北京协和医院结核性腹膜炎巡诊.ppt

结核性腹膜炎结核性腹膜炎 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院北京协和医院消化内科消化内科 朱峰朱峰 病因 结核菌感染 女性居多，可能与盆腔结核与内分泌有关。贫困、嗜酒和肝硬化者罹患 侵犯途径：直接播散：输卵管、肠和肠系膜、脊柱 血行播散：肺（仅6）、骨、泌尿生殖系 非典型分支杆菌 病理 腹水型：草黄、血性或乳糜性；可粘连、分隔或包裹 干酪型：干酪坏死物质液化形成粘连分隔小房 粘连型 混合型：同时存在以上两种以上类型 最常见为腹水型和粘连型 临床表现 起病缓慢，部分病人可无自觉症状 发热：往往同时有结核中毒症状 腹痛：多提示有粘连或合并肠结核，造成肠腔狭窄或梗阻 腹胀：多提示有腹水，也可因胀气所致 腹泻与便秘：腹泻多见，提示肠功能紊乱 其他：腹膜外结核相应表现 体征 腹块；多提示粘连包裹大网膜或肠袢；包裹性积液 腹部压痛 腹部膨隆 腹壁揉面感：无特异性 实验室检查 血象：贫血、合并感染时白细胞升高 血沉增快 PPD：仅30阳性且意义不大 抗结核抗体：针对分支杆菌细胞壁的抗体，意义不大 结核PCR：假阳性率高且无法说明目前结核活动 辅助检查 腹水：非门脉高压性腹水（白蛋白梯度）比重大于1.018，Rivalta(+)时有真性乳糜腹水：腹水中甘油三酯高，多为结核造成淋巴管阻塞所致 白细胞总数不太高，以淋巴细胞为主 抗酸杆菌阳性：但阳性率低 ADA：多升高。为T淋巴细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应 pH值：下降 辅助检查 腹腔镜：用于诊断困难的腹水且无粘连包裹时 腹膜活检，阳性率较高 同时可进行肝活检 很难发现肠系膜淋巴结结核 B超：主要用于判断和定位腹水 发现腹腔有无肿大的淋巴结和妇科结核 辅助检查 腹平片：发现钙化点；肠梗阻 胸片：肺结核和胸膜结核 消化道造影：肠结核 CT：胸、腹、盆腔和脊柱结核；淋巴结结核 辅助检查 结肠镜：发现回盲部肠结核 双气囊小肠镜：发现小肠结核 开腹探查 鉴别诊断 需与腹水型鉴别的疾病：恶性肿瘤：转移癌（肝癌和胃肠道肿瘤、卵巢肿瘤）、淋巴瘤和腹膜间皮瘤 肝硬化：注意并存 自身免疫病：如SLE 代谢病：如淀粉样变 癌抗原：血和腹水中的CA19-9、CA50和CA125 鉴别诊断 需与粘连型和干酪型（小房型）鉴别的疾病 粘连造成的腹部包块患者发病年轻、病程长而一般情况较好 包块质地不太硬 以急腹症为表现的结核性腹膜炎 少见，多有肠结核造成梗阻 治疗 营养支持：高蛋白、高维生素饮食 经口、肠内、肠外营养法 抗结核药物：原则：联合、足量、长程、避免副作用 诊断性抗结核治疗：观察指标 手术：探查或解决肠梗阻