化脓性脑膜炎修改-PPT文档资料.ppt

一、概述一、概述 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以急性感染性疾病，临床上以发热、发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，死亡率高，NS后遗症多。后遗症多。二、病因二、病因 1 1、病原体、病原体 21212岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。肺肺 炎炎 球球 菌菌 取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌脑脊液脑脊液2 2、机体的免疫与解剖缺陷、机体的免疫与解剖缺陷 IgGIgG、IgMIgM、补体、脾功能异常、长期使用激素、补体、脾功能异常、长期使用激素等。等。解剖异常。解剖异常。3.3.入侵途径入侵途径 (1)(1)血流血流:最常见的途径。最常见的途径。致病菌大多由致病菌大多由上呼吸道上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)(2)邻近组织器官感染：邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。波及脑膜。(3)(3)与颅腔存在直接通道：与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。三、发病机制三、发病机制 邻近组织感染灶邻近组织感染灶 先天畸形先天畸形 颅脑外伤及手术颅脑外伤及手术 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道 血液血液 血脑屏障血脑屏障 脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎 脑实质炎脑实质炎 颅神经炎颅神经炎 脑室膜炎脑室膜炎 四、病理四、病理 脑膜炎症脑膜炎症 软脑膜软脑膜 蛛网膜化脓性炎症蛛网膜化脓性炎症 脑膜脑炎脑膜脑炎 脑膜脑膜 脑实质炎症脑实质炎症 脑室膜炎脑室膜炎 脑室内膜炎症脑室内膜炎症 颅神经颅神经 颅神经损害，如颅神经损害，如听听神经等神经等 脑积水脑积水 炎症粘连炎症粘连 脑脊液循环受阻或脑脊液循环受阻或 吸收障碍吸收障碍 五、临床表现五、临床表现（一）、发病（一）、发病 1 1、骤发起病：、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和血点或瘀斑、意识障碍和DICDIC等，多由脑等，多由脑膜炎双球菌引起。膜炎双球菌引起。2 2、亚急性起病：、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。菌引起。（二）、（二）、感染中毒症状感染中毒症状 主要表现为高热。主要表现为高热。年长儿：年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。神萎靡等。婴幼儿：婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。表现易激惹、不安、反应低下。新生儿：新生儿：全身感染中毒症状重。全身感染中毒症状重。脑膜炎双球菌感染脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、易有瘀癍、瘀点、休克、DIC 。（三）（三）NS表现表现 脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性颈抵抗、布氏征、克氏征阳性 颅内压增高：颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。惊厥发作：惊厥发作：2020-30%30%患出现。患出现。意识障碍：意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。限局性限局性NSNS体征：体征：、VIVI、对颅颅N N损害和肢损害和肢体瘫痪。体瘫痪。临床表现小结：临床表现小结：(1)(1)年长儿：表现典型年长儿：表现典型 症状症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直颈项强直 体征体征 脑膜剌激征脑膜剌激征 克氏征阳性克氏征阳性 布氏征阳性布氏征阳性 颅压增高颅压增高 脑疝脑疝 9岁女孩患脑膜炎岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性颈项强直、布氏征阳性 9岁女孩患脑膜炎岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性克氏征阳性 临床表现临床表现 （2 2）婴幼儿）婴幼儿 趋于典型趋于典型 (颅内压增高颅内压增高 脑膜剌激征不明显脑膜剌激征不明显 )发热、呕吐发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 （3 3）年龄小于）年龄小于3 3个月的幼婴和新生儿：个月的幼婴和新生儿：缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征 1 1、体温可高可低、体温可高可低 2 2、颅压增高不明显、颅压增高不明显 3 3、惊厥可不典型、惊厥可不典型 4 4、脑膜刺激征不明显、脑膜刺激征不明显 六、实验室检查六、实验室检查 1 1、血象、血象 WBCWBC升高升高，高达高达20 20-404010109 9L L，分类，分类 8080为中性粒细胞。为中性粒细胞。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）（抗菌素应用前尽早采集）腰椎穿刺腰椎穿刺 外观外观 清亮清亮 压力压力 新生儿新生儿 儿童儿童 290290780 pa780 pa 6906901960 pa1960 pa 细胞数细胞数 (多为淋巴细胞多为淋巴细胞)婴儿婴儿 儿童儿童 0 02020106/L106/L 0 01010106/L106/L 蛋白定性蛋白定性 （pandypandy）阴性阴性 蛋白定量蛋白定量 新生儿新生儿 儿童儿童 2002001200 mg/L1200 mg/L 400 mg/L1000106/L，分，分类以中性为主，类以中性为主，Pr，1000mg/L 糖糖，1.1mmol/L，涂片可查到细菌。涂片可查到细菌。CSF细菌培养是确定致病细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。菌最可靠的方法。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查 涂片涂片 患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等高等颅内压明显增高表现颅内压明显增高表现；严重心肺功能不全或休克；严重心肺功能不全或休克；腰穿局部皮肤感染。腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。腰穿禁忌证腰穿禁忌证 3、其他检查：、其他检查：血培养；血培养；皮肤瘀斑涂片；皮肤瘀斑涂片；CSF特殊检查；特殊检查；抗原抗体检测抗原抗体检测 头颅头颅CT 病原菌病原菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌肺炎球菌肺炎球菌流感杆菌流感杆菌葡萄球菌葡萄球菌大肠杆菌大肠杆菌好发年龄好发年龄各年龄各年龄6 6 月月2 2 岁岁1 1 岁以内婴儿岁以内婴儿3 3 岁以下岁以下新生儿新生儿及学龄儿及学龄儿新生儿新生儿发病季节发病季节冬末春初冬末春初冬春较多冬春较多秋季和冬季秋季和冬季夏秋较多夏秋较多不定不定侵入途径侵入途径上呼吸道上呼吸道常 继 发 于 上常 继 发 于 上感、肺 炎、中感、肺 炎、中耳炎、乳突炎、耳炎、乳突炎、颅脑损伤后颅脑损伤后上呼吸道上呼吸道上 呼 吸 道、上 呼 吸 道、皮 肤 化 脓 性皮 肤 化 脓 性病灶病灶脐、消化道、脐、消化道、尿 布 疹、中尿 布 疹、中耳 炎、脊 柱耳 炎、脊 柱裂裂临床特点临床特点发病急发病急,进展进展快快,多 有 瘀多 有 瘀点点,瘀斑瘀斑不典型不典型,脑膜刺脑膜刺激征少激征少,偶有小偶有小出血点出血点,易复发易复发症 状不典症 状不典型，可 有 少型，可 有 少量出血点量出血点多 伴 有 脓 毒多 伴 有 脓 毒血症血症,偶有出偶有出血点血点,常有皮常有皮疹疹不典型不典型脑脊液脑脊液特点特点混浊混浊,不易找不易找到细菌到细菌脓性脓性,粘稠不易粘稠不易流出流出,极易找到极易找到细菌细菌脓性脓性,涂片有涂片有革 兰 氏 阴 性革 兰 氏 阴 性杆菌杆菌较稠较稠,涂片易涂片易找到细菌找到细菌较 臭较 臭,涂 片涂 片有 革 兰 氏 阴有 革 兰 氏 阴性杆菌性杆菌并发症并发症硬膜下积液硬膜下积液脑积水脑积水硬膜下积液硬膜下积液几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点 七、并发症及后遗症七、并发症及后遗症 1 1、硬膜下积液硬膜下积液：12ml2ml，蛋白定量，蛋白定量 400 mg/L400 mg/L有诊断意义。有诊断意义。头颅头颅B B超和超和CTCT可助诊可助诊 2 2、脑室管膜炎、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿见于新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭 脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同 侧脑室穿刺液细胞数侧脑室穿刺液细胞数 5050106/L,106/L,中性粒细胞为主中性粒细胞为主 糖定量糖定量 1.6mmol/L400400mg/Lmg/L 头颅头颅B B超、超、CTCT 3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压透压，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍昏迷。昏迷。4、其他并发症及、其他并发症及后遗症后遗症 脑积水脑积水 颅神经受损颅神经受损 癫痫，瘫痪、智力低下癫痫，瘫痪、智力低下 八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断 早期诊断是治疗成功与否的关键早期诊断是治疗成功与否的关键 临床症状、体征及脑脊液检查临床症状、体征及脑脊液检查 不规则抗生素治疗后不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型脑脊液检查结果可不典型 鉴别诊断鉴别诊断 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较 病种病种 压力压力 外观外观 细胞数细胞数 蛋白蛋白 糖糖 氯化物氯化物 其他其他 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 升高升高 混浊、脓样混浊、脓样 数百至数千，数百至数千，多形核占优势多形核占优势 明显升高明显升高 明显减少明显减少 减少减少 涂片和细菌培养涂片和细菌培养 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 升高升高 毛玻璃状毛玻璃状 505050050010106 6/L/L 升高升高 减少减少 减少减少 抗酸染色，抗酸染色，动物接种动物接种 病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎 正常或升高正常或升高 清亮清亮 0 0数百，数百，多为单核细胞多为单核细胞 轻度升高轻度升高 正常正常 正常正常 病毒分离，病毒分离，隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 升高升高 常清亮或混浊常清亮或混浊 101015015010106 6/L/L 早期多核细胞为主早期多核细胞为主 晚期单核细胞为主晚期单核细胞为主 增加增加 减少减少 减少减少 真菌培养，真菌培养，墨汁染色墨汁染色 九、治疗原则九、治疗原则 (一一)抗生素治疗抗生素治疗 1 1、选择抗生素原则、选择抗生素原则 早期足量早期足量 有效杀菌剂有效杀菌剂 易通过血脑屏障易通过血脑屏障 疗程足疗程足 2.2.病原菌未明确时的初始治疗病原菌未明确时的初始治疗 选用氨苄青霉素选用氨苄青霉素+青霉素青霉素 目前多主张选用第三代头孢菌素：目前多主张选用第三代头孢菌素：头孢三嗪（头孢三嗪（100mg/kg.d)100mg/kg.d)头孢噻肟头孢噻肟 (200mg/kg.d)(200mg/kg.d)3.3.病原菌明确后的治疗：病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药参照药敏结果选药 肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周 流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎