化疗患者血管评估浅论.ppt

化疗患者化疗患者血管评估血管评估与与护理要点护理要点及及 化疗药的化疗药的常见毒副作用常见毒副作用 煤炭总医院普外肿瘤科煤炭总医院普外肿瘤科 范红卫范红卫 20082008-6 6-1313 背景 静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法，约90%90%的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物的在确诊或手术后需行化疗。化疗药物具有毒性和刺激性，具有毒性和刺激性，其常见的血管并发症是其常见的血管并发症是化疗性静脉炎和药物外渗引起的组织坏死化疗性静脉炎和药物外渗引起的组织坏死，做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药做好血管评估、实施正确护理、了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。过程中具有重要意义。提纲提纲 1、血管评估与选择血管评估与选择-原则原则 2、化疗血管护理要点、化疗血管护理要点 掌握正确安全的给药掌握正确安全的给药 如何做好外渗和静脉炎的防治如何做好外渗和静脉炎的防治 发生外渗紧急处理办法发生外渗紧急处理办法 3、常见的毒副作用、常见的毒副作用举例举例 一、合理选择血管一、合理选择血管，做好三项评估，做好三项评估 （一）、血管使用原则（一）、血管使用原则 1、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的、根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。化疗药物不宜选手足背小血管。2、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计、长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。划。3、保护大静脉：常规采血和非化疗时。、保护大静脉：常规采血和非化疗时。注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧注射部位的选择：切忌选择靠近肌腱、韧 带、关节等处静脉注射。带、关节等处静脉注射。（二）、做好三项评估（二）、做好三项评估 评估所给化疗药物的性质评估所给化疗药物的性质 评估病人情况评估病人情况 局部静脉状况评估及选择局部静脉状况评估及选择 评估所给化疗药物的性质评估所给化疗药物的性质 以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。以确定稀释药液的浓度、给药方法及输注速度。一一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法般发疱性化疗药物采用静脉冲入法，即在建立静脉即在建立静脉通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由通路基础上，观察静脉点滴通畅后，将稀释药物由莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。莫菲式滴管注入，药物冲入体内后再恢复至原滴数。同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时化疗药物稀释浓度不宜过高，同时联合应用多同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，种化疗药物时的给药顺序，先注入非发疱性药物，如果均为发泡性药物者，应先注射稀释量最少的一如果均为发泡性药物者，应先注射稀释量最少的一种化疗药物。种化疗药物。评估病人情况：评估病人情况：是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重是否有静脉化疗史，曾用过的穿刺部位尽可能不重复，以防复，以防放射回忆反应放射回忆反应，即曾放疗并发生皮炎，即曾放疗并发生皮炎患者，在应用抗癌药物后（患者，在应用抗癌药物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，），原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变，如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即如皮肤红斑、湿性皮炎等重复现象的发生，即ADM引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤引起损伤的一种现象，在患者以往发生皮肤损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能损伤处，再给药物后可出现损伤或坏死。存在可能增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体增加药物外渗的因素，避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路。上建立静脉通路。如有上腔静脉压迫综合症者，禁如有上腔静脉压迫综合症者，禁止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选止应用上肢静脉输液；乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液。在患侧肢体行静脉输液。局部静脉状况评估及选择：局部静脉状况评估及选择：对于长期化疗病人需对于长期化疗病人需制定静脉使用计划制定静脉使用计划。-刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择 静脉，静脉，尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路 -避免在避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺；-发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗、直、弹性好的静脉。好的静脉。对于需对于需较长时间进行化疗较长时间进行化疗的病人的病人,建议留置经外周插建议留置经外周插管的中心静脉导管管的中心静脉导管PICC。二、护理要点二、护理要点 1、顺利建立安全静脉通路，方可给药。、顺利建立安全静脉通路，方可给药。-略略 2、静脉化疗副作用、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关。静脉炎、外渗相关。-3、发生外渗及时采取正确的处理方法、发生外渗及时采取正确的处理方法-1、静脉化疗副作用、静脉化疗副作用-静脉炎、外渗相关静脉炎、外渗相关 11、明确药物渗漏的原因、明确药物渗漏的原因 （1）穿刺性损伤）穿刺性损伤 （2）生理因素）生理因素 （3）药理因素）药理因素 1.2、掌握外渗的临床表现：、掌握外渗的临床表现：（）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。（）沿血管走行烧灼样疼痛或局部肿胀。（）外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎（）外渗注射部位局部出现红、肿、热、痛、炎性反应，如性反应，如 处理不及时或未加处理严重出现大水处理不及时或未加处理严重出现大水泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。泡及簇泡疹，随后出现局部紫斑溃疡、坏死。（）紫色红斑坚硬，（）紫色红斑坚硬，烧灼样疼痛，皮下组织受烧灼样疼痛，皮下组织受累，累，并活动受限。并活动受限。（）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋（）刺激神经末稍引起放射性疼痛并累计颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。下淋巴结肿大、败血症等。（）溃疡形成，（）溃疡形成，边缘明显表皮增生，不整齐边缘明显表皮增生，不整齐。（）（）静静 脉脉 怒怒 反应反应 主要反应特征是沿血主要反应特征是沿血管静脉通路方向串状皮疹，管静脉通路方向串状皮疹，沿血管走向局部有浅沿血管走向局部有浅表的红斑表的红斑、水肿、水肿、硬结、硬结、奇痒、奇痒、触痛、触痛，个别患个别患者表现为心悸、不适的感觉，者表现为心悸、不适的感觉，停止用药约一天内停止用药约一天内症状消失症状消失，且无残留组织损伤。此反应，且无残留组织损伤。此反应 占，占，多在阿霉素应用中。多在阿霉素应用中。1.3外渗预防方法外渗预防方法 化疗前做好解释工作化疗前做好解释工作,明确告知患者化疗药物的刺激性明确告知患者化疗药物的刺激性,外渗可外渗可能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排能引起溃疡、坏死等严重并发症。叮嘱患者化疗药物输注前排空大小便空大小便,输液时肢体尽量制动。输液时肢体尽量制动。如出现肿胀、疼痛及时告知护士。如出现肿胀、疼痛及时告知护士。有计划地选择静脉有计划地选择静脉,从四肢远端向近端从四肢远端向近端,由背侧依次选择粗直静由背侧依次选择粗直静脉穿刺脉穿刺,左右交替左右交替,勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。勿选用细小静脉及肘、腕关节静脉输液。输注化疗药物前应用其他液体做引导输注化疗药物前应用其他液体做引导,确定针头在血管内以后确定针头在血管内以后再输注化疗药物。再输注化疗药物。化疗过程中加强巡视化疗过程中加强巡视,针头固定要稳妥。针头固定要稳妥。对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液对于失败的穿刺应重新更换穿刺部位。化疗完毕后应用其他液体至少体至少250mL冲洗。拔针后局部按压冲洗。拔针后局部按压5min。对出凝血时间。对出凝血时间欠佳者适当延长按压时间。欠佳者适当延长按压时间。（7）对于连续化疗）对于连续化疗3d以上者尽量劝其使用静脉留置针，可以上者尽量劝其使用静脉留置针，可减少反复穿刺对静脉的损伤。减少反复穿刺对静脉的损伤。1.4发生外渗处理方法发生外渗处理方法 （1）静脉通路的处理）静脉通路的处理 立即停止输注；立即停止输注；负压回抽残余药；负压回抽残余药；原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂原静脉通路或外渗局部皮下注射拮抗剂 尽量避免对外渗局部施加压力尽量避免对外渗局部施加压力,防止扩散防止扩散 局部封闭局部封闭:用用0.25%-0.5%普鲁卡因多普鲁卡因多点环形点环形 封闭封闭,严格无菌原则。严格无菌原则。（2）非药物处理）非药物处理 1）一般处理一般处理 48h内内,应抬高受累部位应抬高受累部位,以促进吸收。以促进吸收。2）冷敷冷敷 用冰袋用冰袋间断冷敷间断冷敷药物外渗处皮肤药物外渗处皮肤24-48h可减轻蒽环可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度类抗癌药、紫杉醇、阿霉素等所致皮损程度,但植物碱类药物外但植物碱类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷渗局部冷敷会加重其毒性。铂类化疗药，如乐沙定禁止局部冷敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主敷。但局部用冷时，要注意观察皮肤有无红班、苍白及患者主诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。诉疼痛加剧等表现，防止用冷不当发生冻伤。3）热敷热敷 局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散局部温热敷可以加快外渗药物的吸收与分散,减轻药减轻药物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏物外渗所致皮肤伤害。此适合于植物碱类抗癌药物的渗漏,如长如长春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。春新碱、长春花碱，禁用于蒽环类抗癌药物外渗。4）家庭护理家庭护理：利用马铃薯，利用芦荟叶：利用马铃薯，利用芦荟叶 5）心理护理心理护理 2.1明确化疗性静脉炎发生因素明确化疗性静脉炎发生因素 （1）药物因素药物因素 1）直接毒性作用直接毒性作用-药物属细胞毒类药物药物属细胞毒类药物 2）血浆）血浆pH值改变值改变-干扰血管内膜正常代谢干扰血管内膜正常代谢 3）变态反应）变态反应-血管通透性增加血管通透性增加 （2）物理因素物理因素-药物浓度高药物浓度高,输入速度快输入速度快,超过了血管缓冲应激的能力超过了血管缓冲应激的能力,或在血管受损或在血管受损处堆积处堆积,均可使血管内膜受刺激导致静脉炎均可使血管内膜受刺激导致静脉炎 （3）操作技术因素操作技术因素 操作中机械性损伤操作中机械性损伤 2.2掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级掌握化疗性静脉炎的临床症状及分级标准标准 （1）临床症状临床症状 首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛首先是穿刺局部不适或有轻微疼痛 进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛进而局部组织发红肿胀、灼热、疼痛,出现出现静脉走向的条索状红线静脉走向的条索状红线,触及条索状硬结；触及条索状硬结；严重者穿刺处可有脓液严重者穿刺处可有脓液,局部紫斑溃疡、坏局部紫斑溃疡、坏死死,皮下组织受累皮下组织受累,活动受限。个别患者可出活动受限。个别患者可出现心悸、不适的感觉现心悸、不适的感觉,全身可出现畏寒、发全身可出现畏寒、发热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。热、颈部及腋下淋巴结肿大、败血症等症状。（2）化疗性静脉炎分级化疗性静脉炎分级 按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标按美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准准,将静脉炎分为将静脉炎分为3级。级。级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉无条索静脉无条索状改变状改变,未触及硬结；未触及硬结；级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉有条索静脉有条索状改变状改变,未触及硬结；未触及硬结；级为穿刺点疼痛级为穿刺点疼痛,红和红和(或或)肿肿,静脉有条索静脉有条索状改变状改变,可触及硬结。可触及硬结。（3）化疗性静脉炎的预防）化疗性静脉炎的预防 1 合理选择穿刺血管合理选择穿刺血管 2 提高穿刺技术提高穿刺技术 3 深静脉置管深静脉置管 4 精密输液器的应用精密输液器的应用 5 引路注射及化疗后冲洗引路注射及化疗后冲洗 6 调节药物浓度、输液速度和调节药物浓度、输液速度和pH值值 调节药液调节药液pH值值,