动静脉血气分析的解读及差别讲诉.ppt

动静脉血气分析的动静脉血气分析的 解读及差别解读及差别 中山大学附属第一附属医院 PICU 徐玲玲 病例分析 儿童突然呕吐、呛咳、呼吸困难、面色发绀 pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L 你的诊断？为什么要解读血气分析 评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡 结合临床进行分析，正确理解和使用血气参数，使病人受益 主要内容 血气分析相关基础理论 血气分析采集 动静脉血气分析的差别 三步法、六步法解读血气分析 血气分析相关基础理论 血气分析的常用指标 包括以下三方面内容 血气分析PaO2、PaCO2、SaO2 酸碱成份PH（H+）、HCO3-、BE 电解质成份K+、Na+、Cl-PaO2（动脉血氧分压）定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力 意义：反映肺通气(摄氧)和换气功能 正常值：80100mmHg（海平面）低氧血症：PaO279mmHg 6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭 40mmHg为重度 20 mmHg 生命难以维持 PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸）PaCO23mmHg 呼碱 PaO27.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱）27mol/L为代碱 21mol/L为代酸 剩余碱（BE）反映总的缓冲碱的变化，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响 BE(B):动脉血标准碱剩余 BE(ecf):动脉血实际碱剩余（临床指标）正常值：-3+3mmol/L 血清电解质及其他指标 K+正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Ca2+正常值：1.0mmol/L Cl-正常值：95105mmol/L Lac正常值：48mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查 结果 PO2PaCO2 应5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2 或pH的测量有误 血气分析三步法 血气分析三步法 1.是否存在酸中毒或碱中毒 2.酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性 3.如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素 还是存在代谢成分 具体方法 1.看pH值 如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒 2.看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性 3.如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒 单纯性呼吸性碱中毒 练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸 原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析 升华 血气分析六步法 血气分析六步法 1.评估血气数值的内在一致性 2.是否存在碱血症或酸血症 3.是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2 4.针对原发异常是否产生适当的代偿 5.计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 6.如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱 Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3-H+的单位为nmol/L H+和PH换算法 PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+158 126 100 70 63 50 40 32 25 20 阴离子隙（Anion gap,AG）定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳 离子的浓度差 公式：AG=Na+-(Cl-+HCO3-)正常值：AG 124（8-16）mmol/L 异常：AG16mmol/L为高AG代酸 AG的评价 根据AG是否升高，可将代酸分为 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸时，AG HCO3-AG的评价 除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词 AG的价值在于发现特殊情况下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据 AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜能”HCO3-的量 潜在的HCO3-概念 潜在HCO3-实测 HCO3-AG 排除并存的高AG代酸对HCO3-掩盖作用 揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在 如在呼酸型的三重酸碱失衡中，HCO3-AG Cl-HCO3-变化反映了呼酸引起的代偿性HCO3-升高、代碱的HCO3-减低和高AG代酸的原发HCO3-降低 病例一病例一 男性，男性，7676岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少痰、发热一周，尿少3 3天入院天入院 查血气及电解质查血气及电解质 pH 7.14pH 7.14，P Pa aCOCO2 2 32mmHg32mmHg，POPO2 262mmHg62mmHg，HCOHCO3 3-8mmol/L8mmol/L K 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L，Na 130 mmol/L,ClNa 130 mmol/L,Cl-101 mmol/L101 mmol/L 病例一病例一 第一步：评估血气数值的内在一第一步：评估血气数值的内在一致性致性 HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2432/8=9632/8=96 pH 7.14pH 7.14 pHpH和和HH+数值不一致，该血数值不一致，该血气结果有误气结果有误 复查血气分析复查血气分析 pHpH 估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.00 100100 7.057.05 8989 7.107.10 7979 7.157.15 7171 7.207.20 6363 7.257.25 5656 7.307.30 5050 7.357.35 4545 7.407.40 4040 7.457.45 3535 7.507.50 3232 7.557.55 2828 7.607.60 2525 7.657.65 2222 病例二病例二 男性，男性，2222岁岁，咳嗽、咳痰、高热，咳嗽、咳痰、高热2 2天天，糖尿病，糖尿病病史病史2 2年年 查血气及电解质查血气及电解质 pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg15mmHg，POPO2 2102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3-6mmol/L6mmol/L 血糖血糖 22 mmol/L22 mmol/L，NaNa+128 mmol/L,Cl128 mmol/L,Cl-94 mmol/L94 mmol/L 病例二病例二 第一步：评估血气数值第一步：评估血气数值的内在一致性的内在一致性 HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-=24=2415/6=6015/6=60 pH 7.19pH 7.19 pHpH和和HH+数值一致，该数值一致，该血气结果正确血气结果正确 pHpH 估测估测HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.00 100100 7.057.05 8989 7.107.10 7979 7.157.15 7171 7.207.20 6363 7.257.25 5656 7.307.30 5050 7.357.35 4545 7.407.40 4040 7.457.45 3535 7.507.50 3232 7.557.55 2828 7.607.60 2525 7.657.65 2222 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L 病例二病例二 第二步：根据第二步：根据pHpH值判定是否存在碱血症或酸血值判定是否存在碱血症或酸血症症 pH 7.19pH 7.19，7.35 7.35 酸血症酸血症 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg15mmHg 原发代谢性酸中毒原发代谢性酸中毒 酸中毒酸中毒 呼吸性呼吸性 pHpH PaCO2PaCO2 酸中毒酸中毒 代谢性代谢性 pHpH PaCO2PaCO2 碱中毒碱中毒 呼吸性呼吸性 pHpH PaCO2PaCO2 碱中毒碱中毒 代谢性代谢性 pHpH PaCO2PaCO2 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L 病例二病例二 第四步：判断第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3HCO3-)+8)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2，PaCOPaCO2 2在代偿范围内在代偿范围内 异异 常常 预期代偿反应预期代偿反应 校正因子校正因子 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-)+8)+8 2 2 急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)40)1010 3 3 慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3 3-5 5天）天）HCOHCO3 3-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)40)/10/10 5.585.58 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3-24)24)5 5 急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 HCOHCO3 3-=24=24-2 2(40(40-PaCOPaCO2 2)/10)/10 2.52.5 慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCOHCO3 3-=24=24-5 5(40(40-PaCOPaCO2 2)/10/10 2.52.5 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L 病例二病例二 第五步：存在代谢性酸中毒，计算第五步：存在代谢性酸中毒，计算AGAG AG=Na+AG=Na+-(Cl(Cl-+HCO3+HCO3-)=128)=128-（94+694+6）=28=28 AGAG 12 12 4 4，为高，为高AGAG代酸代酸 第六步：第六步：AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3-潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG=6+AG=6+（2828-1212）=22=22，正常，没有其它的代酸或代碱存在正常，没有其它的代酸或代碱存在 结论：单纯高结论：单纯高AGAG型代酸型代酸 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L，Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L 病例三病例三 8282岁，男性，岁，男性，COPDCOPD患者，气促患者，气促1 1天入院天入院 查血气分析及电解质查血气分析及电解质 pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3-34 mmol/L34 mmol/L NaNa+139mmol/L139mmol