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动脉血气分析动脉血气分析 重症医学科重症医学科 陈陈 怀怀 宇宇 内容提要内容提要 一、基本概念及意义一、基本概念及意义 二、临床应用范围二、临床应用范围 三、血气分析常用指标正常值及临床意义三、血气分析常用指标正常值及临床意义 四、酸碱失衡的类型和处理四、酸碱失衡的类型和处理 五、血气分析的诊断程序五、血气分析的诊断程序 六、案例说明六、案例说明 血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液等，但临床应用最多的还是自血液、尿液、脑脊液等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。一、基本概念及意义一、基本概念及意义 1.血气分析是利用血气分析是利用3个电级（个电级（pH、CO2、O2）测定动脉血气中具）测定动脉血气中具有生理效应气体（有生理效应气体（O2、CO2）分压及）分压及pH值的技术。值的技术。2.其作用在于其作用在于 （1）了解有无缺氧和）了解有无缺氧和CO2潴留？程度？；潴留？程度？；（2）酸碱失衡？类型？程度？）酸碱失衡？类型？程度？；（3）重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。）重要的重症监护参数，指导临床诊断和治疗。二临床应用范围二临床应用范围 1、医生根据患者病情初步判断存在缺氧和、医生根据患者病情初步判断存在缺氧和/或酸碱平衡失调或酸碱平衡失调者，需查血气分析。者，需查血气分析。2、临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和、临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3、各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸、各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。三、常用指标正常值及临床意义三、常用指标正常值及临床意义 PaO2 SaO2 D(A-a)O2 氧合指数氧合指数(IO)1.1.有关氧的指标有关氧的指标（1）PaO2 PaO2：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力：物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力 正常值正常值80-100mmHg 影响因素：影响因素：1）atmospheric pressure 2）temperature 3）inspired O2 content 4）the patients age：PaO2=104-(0.27 x age)意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧。意义：缺氧的早期指标（趋势），但不完全反映缺氧。（1）PaO2 病理性降低：病理性降低：肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物增肺部通气功能障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物增多、慢阻肺等使气道狭窄，通气受阻。多、慢阻肺等使气道狭窄，通气受阻。肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、肺部换气功能障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等。炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等。氧供应不足。氧供应不足。Pa0260mmHg提示呼吸功能衰竭；提示呼吸功能衰竭；Pa0220mmHg时时病人往往昏迷，有生命危险。病人往往昏迷，有生命危险。（2）SaO2 指血液在一定氧分压下，指血液在一定氧分压下，HbO2占全部占全部Hb的百分比。的百分比。SaO2和和Hb的多少无关，的多少无关，不能完全反映机体缺氧的情况，不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血时，此时虽然尤其当合并贫血时，此时虽然SaO2正常，但却可能存在正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。着一定程度的缺氧。正常值：正常值：95 3%影响因素：影响因素：1）O2 pressure 2）temperature 3）pH 意义：作为缺氧和低氧血症的客观指标，但在某些情况意义：作为缺氧和低氧血症的客观指标，但在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，下并不能完全反映机体缺氧的情况，（3）D(A-a)O2（肺泡肺泡动脉氧分压差）动脉氧分压差）D(A-a)O2：肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间存在的差值（非直：肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间存在的差值（非直接测定数据）。接测定数据）。PA-aO2=PAO2 PaO2 =（PiO2-PaCO21/R）-PaO2 =713FiO2-1.25xPCO2-PaO2 参考值参考值:吸空气时为吸空气时为 20mmHg；吸纯氧时；吸纯氧时 25-75mmHg；儿童为；儿童为 5mmHg；正常青年人平均为；正常青年人平均为 8mmHg；6080岁可达岁可达24mmHg；一般不超过；一般不超过30mmHg。PA-aDO2临床意义：临床意义：PA-aDO2大于正常者，大于正常者，吸入空气：弥散功能障碍，吸纯氧：吸入空气：弥散功能障碍，吸纯氧：为解剖分流。为解剖分流。用于用于判断肺的换气功能，能较判断肺的换气功能，能较PaO2更敏感反映肺部的氧摄更敏感反映肺部的氧摄取状况；取状况；有助于了解肺部病变的进展情况；可作为机械通有助于了解肺部病变的进展情况；可作为机械通气的适应症及撤机的参考指标。气的适应症及撤机的参考指标。（1 1）PA-aDO2增大伴增大伴Pa02降低，提示肺部病变所致的氧合降低，提示肺部病变所致的氧合障碍，常见于：障碍，常见于：右左分离或肺血管病变，使肺内动静脉右左分离或肺血管病变，使肺内动静脉解解剖分流剖分流增加导致的静脉血参杂。增加导致的静脉血参杂。弥漫性间质性肺炎、肺水弥漫性间质性肺炎、肺水肿、肿、急性呼吸窘迫综合征导致的急性呼吸窘迫综合征导致的氧弥散障碍氧弥散障碍。通气通气/血流比例严重失调血流比例严重失调，如慢性阻塞性肺疾病、肺不张、，如慢性阻塞性肺疾病、肺不张、肺栓塞等。肺栓塞等。（2 2）PA-aDO2增大不伴增大不伴Pa02降低，见于肺泡通气量增加。降低，见于肺泡通气量增加。（3）当当PA-aDO2正常，正常，Pa02降低，降低，PaCO2升高，则提升高，则提示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经示基础病因多半不在肺，很可能为中枢神经系统或神经肌肉病变引起肺泡通气不足；当肌肉病变引起肺泡通气不足；当PA-aDO2正常，正常，Pa02降低，降低，PaCO2正常，要考虑此种低氧血症是吸入氧浓度正常，要考虑此种低氧血症是吸入氧浓度低所致，而不是肺部本身病变所致，如高原性低氧血症。低所致，而不是肺部本身病变所致，如高原性低氧血症。PA-aDO2临床意义：临床意义：（4）Index of Oxygenation(IO)IO=PO2/FiO2 正常值：正常值：400500mmHg 反映机体的缺氧状态反映机体的缺氧状态 ALI:200mmHgIO300mmHg ARDS:IO45mmHg为通气不足，为通气不足，CO2潴留，呼酸；潴留，呼酸；35mmHg为通气过度，为通气过度，CO2排出过多，呼碱；排出过多，呼碱；病理性增高：病理性增高：呼吸性酸中毒时，肺通气不足，致二氧化碳呼吸性酸中毒时，肺通气不足，致二氧化碳潴潴留。留。2.PaCO2 代谢性碱中毒代偿期，由于体内碱性物质囤积过多，使机代谢性碱中毒代偿期，由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留。体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留。病理性降低：病理性降低：呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排出过多。呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排出过多。代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。3.pH值：值：是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。生命的生命的pH值范围约值范围约6.87.8。正常值：正常值：pH=7.40 0.05；酸血症：动脉酸血症：动脉PH值低于正常范围，值低于正常范围，pH7.45 但但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。还需要结合其他指标进行综合分析。4.HCO3-AB：血浆中实测：血浆中实测HCO3-的含量，受呼吸因素影响的含量，受呼吸因素影响 SB：标准状态下测的：标准状态下测的HCO3-含量，不受呼吸影响含量，不受呼吸影响 正常值：正常值：2227mmolL，平均，平均24mmolL。正常：正常：AB=SB 意义：意义：AB与与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标为反映酸碱平衡中代谢因素的指标 HC03-在正常范围：除正常的酸碱平衡外，急性呼吸性酸碱中在正常范围：除正常的酸碱平衡外，急性呼吸性酸碱中毒早期，混合性酸碱中毒，如代偿性呼吸性酸中毒，代偿性呼吸性毒早期，混合性酸碱中毒，如代偿性呼吸性酸中毒，代偿性呼吸性碱中毒碱中毒+代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。4.HCO3-HC03-减少：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿减少：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒代偿期。呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒时明显下降。期。呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒时明显下降。HC03-增高：代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒代偿增高：代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒代偿期。代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒时明显升高。期。代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒时明显升高。HC03-异常病人：异常病人：AB与与SB这两个指标结合起来分这两个指标结合起来分析，在酸碱平衡鉴别诊断上有一定价值。析，在酸碱平衡鉴别诊断上有一定价值。HCO3-代偿极限代偿极限 急性：急性：18mmol/L至至30mmol/L 慢性：慢性：12mmol/L至至 45mmol/L 注：代偿极限，指机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿注：代偿极限，指机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。若超过此极限，不管值。若超过此极限，不管pH正常与否均应判断为混合性酸正常与否均应判断为混合性酸碱失衡。碱失衡。5.BE（动脉血标准碱储备）（动脉血标准碱储备）和和BEecf（实际碱储备）（实际碱储备）BE 是指在是指在37、pCO2为为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，完全氧合的标准条件下，将将1L全血或血浆滴定全血或血浆滴定pH至至7.40时所需的酸或碱的量；时所需的酸或碱的量；BEecf是指是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。正常值：正常值：0 3 mmol/L 意义：意义：判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。判断代谢性酸、碱中毒的重要指标。病理性增高：体内碱储存过量，提示代谢性碱中毒。病理性增高：体内碱储存过量，提示代谢性碱中毒。病理性降低：体内碱储存不足，提示代谢性酸中毒。病理性降低：体内碱储存不足，提示代谢性酸中毒。在呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的代偿作用，在呼吸性酸中毒或碱中毒时，由于肾脏的代偿作用，BE也可分别出也可分别出现正值增加或负值增加。现正值增加或负值增加。6.阴离子间隙阴离子间隙(AG)AG =Na+Cl-HCO3-=12 4 mmol/L 意义：意义：这是判断代谢性酸中毒的重这是判断代谢性酸中毒的重要指标，要指标，AG增高提示肯定有代谢增高提示肯定有代谢性酸中毒存在，对许多潜在的致命性酸中毒存在，对许多潜在的致命性疾病的诊断可提供重要线索。性疾病的诊断可提供重要线索。AG:SO42+/PO42+HCO3-+Cl-132 mmol/L Ca2+/Mg2+Na+145 mmol/L 155 155 AG越大，判定代酸越大，判定代酸越可靠，但越可靠，但AG正常，正常，不等于无代酸不等于无代酸(高氯高氯性代酸）性代酸）AG 四、四、酸碱失衡类型及处理酸碱失衡类型及处理 单纯性（详见后）：单纯性（详见后）：呼吸性：呼酸、呼碱呼吸性：呼