动脉内注药后果.pptx

麻醉科麻醉科 动脉内药物误注 许旭东许旭东 精诚精诚 守守 和和 不常见，主要是麻醉过程中。有些药物可引进严重后果，如坏疽、肢体缺血、皮肤坏死、甚至截肢等。常有永久性功能障碍。即使没有组织缺损，仍会有长时间肢体功能障碍、温痛觉过敏，需要他 人照顾和长时间康复锻炼，长时间不能工作等。精诚精诚 守守 和和 危险因素 极度肥胖 病人不合作 肤色有色素沉着 胸廓出口综合征 穿刺操作人员粗心 血管走向异常 动脉和静脉三通接口相邻 动脉置管后，误注的机会约为1/56001/34407 精诚精诚 守守 和和 临床表现 误注后误注后30分钟内分钟内 疼痛疼痛、潮红潮红、麻木麻木、无力无力 30分钟2小时 甲床苍白、毛细血管充盈时间延长 24小时内 皮肤斑纹、疼痛性肌痉挛、血管炎、麻木、运动机能丧失 2436小时 肌肉肿胀、手指水肿、缺血挛缩、手的机能丧失 48小时内 出现骨间膜综合征 7天内 永久性收缩、横纹肌溶解 1014天 坏死、坏疽、截肢 精诚精诚 守守 和和 新生儿脐动脉内误注抢救药品 莫德玉等报道2例：误注抢救药品50%葡萄糖10ml、维生素C 0.5g、洛贝林0.3mg、5%碳酸氢钠10ml、10%葡酸钙10ml，结果患儿右侧臀部青紫、肿胀，渐而发黑、扩大，2天开始溃烂，2人皆死亡。刘占女等报道2例：误注抢救药品50%葡萄糖20ml、维生素C 1.0g、可拉明200mg、5%碳酸氢钠10ml，次日发现右侧臀部发黑变硬，进而坏死破溃，所幸均未死亡，但成长后右侧下肢变细，发育欠佳。原因：两条脐动脉均源于双侧髂内动脉，误注入起源于右侧髂内动脉的脐动脉可能致右侧臀部坏死。精诚精诚 守守 和和 动脉误注后损伤机制 去甲肾上腺素介导的血管收缩学说 Burn等用兔耳动脉实验，分别给入可卡因（增强肾上腺素作用）、妥拉苏林（受体拮抗剂）、利血平（儿茶酚胺耗竭药），结果在注入硫喷妥钠后远端的缩血管作用被增强、消失、逆转、减弱或消失，但其后的动脉血流常常恢复正常甚至血管扩张。提示去甲肾上腺素发挥了一定的作用，但不全是。精诚精诚 守守 和和 血管栓塞学说 Kinmonth等发现肝素化有助于减少硫喷妥钠注入后的组织坏疽，他们推测血栓形成有一定的作用。Brown等发现注入硫喷妥钠后有溶血、血小板减少。Arquilla等发现动脉内置管增加血栓形成的机会，特别是留置时间大于48小时、管径粗、前端变细以及非四氟乙烯的套管 精诚精诚 守守 和和 结晶学说 Waters等在1966年提出，给药远端可能会被药物的结晶阻塞，他们的实验表明，结晶阻塞后引发去甲肾上腺素释放，继而发生栓塞和坏疽。Jones等认为一些药物在碱性环境下溶解度大，而在动脉血的pH环境下会迅速结成结晶。不但阻塞血管，还会引起动脉内膜化学炎症。但有人提出异议，用同样pH的等渗溶液不会产生类似硫喷妥钠样的血管收缩。精诚精诚 守守 和和 血管内皮炎症学说 直接内皮细胞毒学说 认为血管内皮、内皮下细胞、肌层细胞的炎症源于化学性动脉炎，产生严重间质水肿，动脉静脉血栓、不同程度的抽细胞坏死，最终引发骨间膜综合征。认为内皮细胞受损，使用依靠内皮细胞释放血管扩张因子的药物效果不佳。MacPherson等发现硫喷妥钠引起血管内皮细胞损伤，他们发现2.5%硫喷妥钠能在23分钟内使血管内皮细剥脱，但血管对去甲肾上腺素、硝酸甘油的反应不变，而使用乙酰胆碱通过血管内皮细胞释放NO产生扩血管的效应几乎消失。精诚精诚 守守 和和 动脉内误注后的病理过程 数分钟到半小时数分钟到半小时 血管扩张血管扩张、充血充血 48小时内 血管结构变化不明显 一周后 红细胞外渗、炎症反应 10天后 动脉血栓、坏死明显 精诚精诚 守守 和和 动脉误注后的处理 机制复杂，无法在人类进行研究，尚无统一的办法。维持远端的血流灌注 消除症状 中止或逆转动脉痉挛 维持或重新建立远端肢体血流 治疗缺血引起的水肿、骨间膜综合征、感染、坏死或坏疽 康复治疗。精诚精诚 守守 和和 确认病程，了解有无基础疾病，判断预后 套管针不要拔除：测压、血气分析、造影、给药 抗凝：无禁忌症，立即肝素抗凝。可先60U/Kg，继而维持APTT 第一步 第二步 第三步 对症及康复治疗：抬高肢体、按摩、被动运动。一例硫妥误注，采用此法好转。如有感染征象，使用抗生素 第四步 第五步 精诚精诚 守守 和和 第六步特殊干预 局麻药注射 Sadat-Ali报道一例误注硫妥患者，12小时后两次注射0.5%利多卡因后循环恢复；Kinmonth兔耳实验发现4%普鲁卡因0.5ml可防止痉挛10分钟，但数周后坏死范围不小。动脉扩张药 钙通道阻断剂、利血平、酚妥拉明均用过。利血平和酚妥拉明效果不显。Boudaoud下肢误注染色剂，先使用1%利多卡因、糖皮质激素、肝素、硬膜外无效，改用动脉内输注20 g/(kg min)尼卡地平，并增加到200 g/(kg min)持续数小时，再降至2 g/(kg min)，总时间达24小时，临床指征及肢体缺血明显改善。精诚精诚 守守 和和 高压氧高压氧 Adir报道了一例误注美沙酮和氟硝西泮，用血管扩张药、低分子右旋糖酐、阿斯匹林无效，12天后用高压氧治疗，几乎完全消除了缺血症状。建议所有病人均可一试。血栓烷抑制剂血栓烷抑制剂 血栓烷是一种炎性介质，促进血管痉挛和血小板聚集，与动脉注药产生的血管痉挛有一定关系。Zachary等利用兔耳模型评估了库拉索芦荟和他巴唑的效果，认为有一定作用，但阿斯匹林、强的松龙则没有效果。糖皮质激素糖皮质激素 Enloe用兔耳实验发现动脉内或肌肉注射地塞米松有效。也有人认为意义不大 精诚精诚 守守 和和 肢体交感神经阻滞 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 可以减缓反射性动脉痉挛或长时间的血管收缩，有助于减轻疼痛、维持灌注、减轻痉挛。腋路臂丛阻滞腋路臂丛阻滞 特别是放置套管针持续阻滞有效。Berger报道一例误注可卡因的患者，用腋路阻滞40ml1%利多卡因，继而和0.5%布比卡因输注48小时，30分钟后疼痛缓解、顔色恢复正常、远端变温暖、脉搏可触及，同时辅助肝素48小时和阿斯匹林6天。骶管阻滞骶管阻滞 一例儿童股动脉内误注阿曲库铵使用后有效。Kinmonth和Shipherd用兔耳模型证实手术切断交感神经能显著减少坏死的范围。精诚精诚 守守 和和 动脉内罂粟碱 Arquilla报道了一例动脉内氯氮卓误注，出现疼痛、腕部强性屈曲、皮肤发绀、脉搏消失、感觉减退、毛细血管充盈在15分钟以上，给病人肝素10000U和镇痛药，动脉血管造影发现尺动脉完全闭塞，动脉只给入罂粟碱30mg，继而10小时内给入180mg，5天内病人运动感觉完全恢复 精诚精诚 守守 和和 各类药物注入动脉后的临床表现 误注药物误注药物 临床表现临床表现 后果后果 安定 脉管炎 截肢 咪唑安定 早期无症状，后期症状迅速缓解 无须处理 替马西唑 肌肉坏死，间质水肿，动静脉血栓，骨间膜综合征，肌溶解、坏疽 筋膜切开，截肢 氯氮卓 手腕强直变形，脉搏消失 罂粟碱动脉注射，恢复 异丙嗪 坏疽 交感神经阻滞、肝素化 氯丙嗪 坏疽 未报道 硫喷妥钠 化学性内膜炎、血管收缩、栓塞、坏死、内皮细胞破坏 星状神经节阻滞，动脉注入局麻药、肝素、尿激酶、罂粟碱、酚苄明 戊巴比妥钠 坏疽 未报道 青霉素 脊髓动脉栓塞、四肢截瘫、坏疽 截肢 精诚精诚 守守 和和 误注药物误注药物 临床表现临床表现 后果后果 氟氯西林 手指坏疽 动脉利多卡因，星状神经节阻滞，截肢，皮肤移植 美沙酮 入院时灌注异常、严重缺血 高压氧，腋路臂丛置管，恢复 哌替啶 坏疽 未报道 可卡因 缺血性挛缩、手功能丧失 臂丛阻滞，截肢 苯妥因钠 紫绀、指动脉栓塞、坏疽、死亡 罂粟碱，星状神经节阻滞 筒箭毒碱 坏疽 未报道 阿曲库铵 下肢明显缺血 椎管内布比卡因，恢复 司可林 无明显影响 无需处理 潘库溴铵 无明显影响 无需处理 各类药物注入动脉后的临床表现 精诚精诚 守守 和和 误注药物误注药物 临床表现临床表现 后果后果 丙泊酚 局部疼痛、红斑、远端皮肤变白、充血发烫达12天 2%利多卡因1ml，无其他不良反应 芬太尼 无明显影响 无需处理 阿托品 无明显影响 无需处理 镇痛新 坏疽 未报道 维库溴铵 无明显影响 高渗葡萄糖 水肿、坏疽、骨间膜综合征 功能障碍，截肢 胃肠外营养液 栓塞 未报道 乳酸林格氏液、1个单位红细胞、0.1mg去氧肾 表现不明显 病人死亡 各类药物注入动脉后的临床表现