2023年医嘱的处理与转抄.docx

医嘱的处理与转抄 一、医嘱的概念 医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。 二、医嘱的质量考评工程 （1）医嘱页面清洁整齐、内容无涂改和刀刮字。（2）眉栏填写齐全无漏项、字迹正规、清晰可辨。（3）医嘱处理及时、准确、签全名。 （4）医嘱要班班核对、每周总查对，并有记录。 三、医嘱的内容 包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（写明名称、剂量、浓度、用法等）、手术治疗（写明手术时间、麻醉种类、手术名称、术前用药等）、各种检查、治疗、医师、护士、核对者签名等。 四、医嘱的种类 1.长期医嘱。有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。 2.临时医嘱。有效时间在24小时以内，只执行1次，应在短时间内执行，有的须立即执行的（st）医嘱，需在15分钟内执行。 3.备用医嘱。又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。 长期备用医嘱（prn）：有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效；需要时使用，按长期医嘱处理，但不需要注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。临时备用医嘱（sos）：在12小时内有效；如在规定的时间内未执行，那么由护士在该项医嘱栏内用红墨水笔写“未用〞两字，凡需下一班执行的临时医嘱应交班。 医嘱的处理与转抄 处理原那么。先急后缓，先执行后抄写，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱记录单上。 1.长期医嘱将其分别转抄至执行单上，每项医嘱处理后，立即在医嘱本标记栏内用红笔画对等勾，将以处理过的医嘱转抄至医嘱记录单的长期医嘱栏内，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等勾。 2.临时医嘱执行时在医嘱本标记栏内用铅笔画对等勾，注明执行时间并签名；执行后将医嘱抄至医嘱记录单的临时医嘱栏内、写上执行时间并签名，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等勾。 3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下一班参考。 （2）临时备用医嘱也有日夜和夜间备用医嘱之分，即日间的备用医嘱仅与日间有效，至下午7时自动失效，夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效；临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。 （3）停止医嘱。应先在相应的执行单上将此工程注销，然后在医嘱单上注明停止的日期与时间，最后签全名。 （4）凡转科、手术、分娩后急需重整医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，以示前面的医嘱一律作废；如需重整医嘱，那么在红线下面用蓝笔写上“重整医嘱〞和整理时间，并将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期及排列顺序抄录与红线下面。 （5）出院、转院、死亡医嘱将执行单上所有医嘱划红线注销，写明日期、在医嘱本标记栏内用红笔画对等勾；在临时医嘱栏内写明日期、时间、原因，在医嘱本标记栏内用蓝笔画对等勾。 （6）执行药物过敏试验的医嘱，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示，阳性结果用红笔记录为“（+）〞，并在病历左上方用红笔标明对xx药物过敏；阴性结果用蓝笔记录为“（—）〞，在执行时间栏内填写做皮试时间。 （7）一般情况下不执行口头医嘱，抢救、手术过程中医生需要向护士下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，双方确认无误前方可执行。（8）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行〞，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中说明。 （9）“术前禁食、水〞等医嘱由护士告知患者并签名，执行时间为告知患者的时间。 （2023）执行执行输血医嘱时两人查对，双签名，符合要求，时间正确。 第二篇：医嘱转抄和执行核对程序处方或用药医嘱转抄和执行核对程序 1、用药医嘱转抄和执行中严格遵守严格执行三查七对制度，即三查：操作前、操作中、操作后。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 2、用药医嘱单需有主班护士按医嘱准确转抄，由摆药护士核对后，双人共同核对签字方可执行。 3、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚前方可给药，防止盲目执行； 4、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍； 5、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作，用药后要注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响报告表。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、平安正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。 8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。 处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序 医师下达医嘱、开具处方 ↓ 双人核对医嘱与处方是否相符 ↓ 核对无误录入处方、取药 ↓ 双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上。 ↓ 执行医嘱 ↓ 护士每日核对医嘱并做好记录 第三篇： 1、用药医嘱转抄和执行核对工作程序医嘱核对制度相关处置流程 护士转抄及录入医嘱必须认真核对，确保准确无误，转抄者签名必须签名清晰 ↓ 认真仔细核对医生录入的电子医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法） ↓ 分不同内容对电子医嘱进行处置（口服药、静脉给药） ↓ 核对并打印单床口服给药单及输液执行单，交责任护士进行处理 ↓ 文字或电子医嘱都必须查对（白班、中班、夜班） ↓ 要做到无任何错误，保证正确率20230%，严格执行医嘱查对 处方或用药执行制度 一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚前方可给药防止盲用执行； 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍； 三、严格执行三查七对制度；①三查。操作前、操作中、操作后查。 ②七对。床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程； 五、给药前要询问患者有无药行过敏史（需要时作过敏试验），并向患者解释以取得合作用药后要注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响登记本； 六、用药时要检查药物有效期及有无变质，静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀琢絮状物等，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌； 七、平安正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低； 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理，口服药杯定期清洗消毒备用； 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者作好解释工作。处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序 医师下达医嘱、开具处方 ↓ 双人核对医嘱与处方是否相符 ↓ 核对无误录入处方、取药 ↓ 双人再次核对医嘱并签字、将长期、特殊用药、口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记本上。 ↓执行医嘱 ↓ 护士每日核对医嘱并做好记录 第四篇：医嘱处理错误医嘱处理错误（1）：问题应当采取哪些措施可以防止医嘱漏处理：医嘱转抄错误（1）（2），问题如何防止医嘱转抄错误： 讨论： 1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。 2、医生开出的医嘱按规定放置，防止乱放。 3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任过失的发生。 4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理--执行--转抄流程。5，处理医嘱程序化，并严格执行。 护理过失 1、问题采取哪些措施可以防止医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生 出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些 讨论严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治疗室。病床前。病历等醒目处标识清楚，，并固定班次负责。 青霉素过敏的主要处理措施。立即停止用药，改换输液器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。 护理过失 2、问题你如何从这起输血错误中接受教训 你认为怎样做可以防止此类输血错误的发生 讨论输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。 不良事件 1、问题怎样交接班才能及时发现病人不在病房内 发现病人走失后你应该怎样处理病人走失后的应急预案有哪些 讨论。严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者平安。 不良事件 2、问题怎样早期发现患者猝死前的先兆 突发猝死的应急措施有哪些 讨论认真执行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救，同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。 不良事件 3、问题你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化 发现后应怎样处理 发现跳楼后当班护士应怎样处理 不良事件 4、问题跳楼自杀身亡讨论如何能发现病人有自杀倾向发现后怎样处理 采取什么措施可以防止此类事件的发生 讨论特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果