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动态血压测定动态血压测定 ambulatory blood pressure monitoring（ABPM）中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科 曹阳曹阳 ABPM:ABPM:能真实地反映各时间点的血压状况能真实地反映各时间点的血压状况,揭示高血揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律压患者血压波动特点及昼夜变化规律.用于诊断高血压用于诊断高血压,预测高血压靶器官损害程度预测高血压靶器官损害程度,评价降压药的疗效评价降压药的疗效,指导合理降压治疗指导合理降压治疗.一、原理一、原理 用袖带阻断动脉血流用袖带阻断动脉血流，在放气过程中检测袖带在放气过程中检测袖带内气体的振荡波内气体的振荡波，此振荡波起源于血管壁的搏此振荡波起源于血管壁的搏动动(即压力示波振荡即压力示波振荡)，理论计算和实验均证明理论计算和实验均证明该振荡波与动脉收缩压该振荡波与动脉收缩压、舒张压及平均动脉压舒张压及平均动脉压有一定的函数关系有一定的函数关系。优点：优点：不受操作者主观因素的影响不受操作者主观因素的影响 不受环境噪声的干扰不受环境噪声的干扰 给出精确的动脉平均压给出精确的动脉平均压 二、适用范围二、适用范围 诊断：诊断：（1 1）排除白大衣性高血压排除白大衣性高血压 （2 2）确诊临界高血压及隐性高血压确诊临界高血压及隐性高血压 （3 3）继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路 （4 4）低血压和发作性高血压低血压和发作性高血压 评估高血压严重程度及预后评估高血压严重程度及预后 指导降压治疗及评估治疗效果指导降压治疗及评估治疗效果 测定降压谷测定降压谷/峰比峰比（T/PT/P），平滑指数平滑指数（SISI）以以评估降压药的降压效果评估降压药的降压效果，持续时间持续时间 下列人员暂不宜做下列人员暂不宜做ABPMABPM：1 1.需要保持安静和休息的患者：需要保持安静和休息的患者：2 2.有血液系统疾病有血液系统疾病、严重皮肤疾病严重皮肤疾病、血管疾血管疾 病病、传染病急性期和发热病人等传染病急性期和发热病人等 3 3.严重心律不齐严重心律不齐，如房颤如房颤、频发室早等频发室早等 三、方法三、方法 让受检者佩带一个动态血压记录器让受检者佩带一个动态血压记录器，回到日常回到日常生活环境中去自由行动生活环境中去自由行动，袖带会自动按设置的袖带会自动按设置的时间间隔充时间间隔充、放气进行血压测定并存储放气进行血压测定并存储，2424h h期间多达数十次到上百次的血压测量数据在电期间多达数十次到上百次的血压测量数据在电脑中回放并打印分析结果脑中回放并打印分析结果 按照我国专家建议：按照我国专家建议：白昼为清晨白昼为清晨6 6时晚时晚1010时时 白昼测量间隔为白昼测量间隔为2020或或3030 minmin 夜间为晚夜间为晚1010时次日清晨时次日清晨6 6时时 夜间测量间隔为夜间测量间隔为6060 minmin 四、监测指标四、监测指标 (一一)血压水平血压水平 1 1.平均血压平均血压 （1 1）诊断：诊断：20052005年美国心脏协会年美国心脏协会（AHAAHA）推推 荐的荐的ABPABP正常值：正常值：时间时间 最适最适 正常正常 异常异常 白天白天 130130/8080 135135/8585 140140/9090 夜间夜间 115115/6565 120120/7070 125125/7575 2424h h 125125/7575 130130/8080 135135/8585 （2 2）预后：与靶器官损害程度呈正相关的预后：与靶器官损害程度呈正相关的 量变关系量变关系 2 2.血压负荷：血压负荷：收缩压和舒张压读数分别超过某个收缩压和舒张压读数分别超过某个 阈值水平的次数占总测量次数的百分比阈值水平的次数占总测量次数的百分比 阈值定义：阈值定义：白昼白昼 收缩压收缩压/舒张压舒张压140140mmHg/mmHg/9090mmHgmmHg 夜间夜间 收缩压收缩压/舒张压舒张压120120mmHg/mmHg/8080mmHgmmHg 意义：意义：（1 1）正常人血压负荷应正常人血压负荷应 白天血压变异白天血压变异 夜间血压变异；夜间血压变异；收缩压变异收缩压变异 舒张压变异舒张压变异 (四）清晨血压四）清晨血压 清晨血压聚升速率，即清晨清晨血压聚升速率，即清晨6 6时至时至8 8时的血时的血 压上升幅度压上升幅度/时间时间 清晨高血压已被认为是心血管事件重要预测因子清晨高血压已被认为是心血管事件重要预测因子 五、五、ABPMABPM在高血压诊断中的应用在高血压诊断中的应用 1 1.诊断白大衣性高血压诊断白大衣性高血压 (WCH)WCH):诊室血压诊室血压140140/9090mmHg,mmHg,ABPMABPM白天血压白天血压135135/8585mmHgmmHg 机制机制:可能与患者产生的应激反应和可能与患者产生的应激反应和 警觉反应有关警觉反应有关 意义意义:随访患者的血压水平随访患者的血压水平 不需降压药治疗不需降压药治疗 2 2.诊断隐性高血压诊断隐性高血压(MH)MH):诊室血压诊室血压140140/9090mmHgmmHg，ABPMABPM白天血压白天血压135135/8585mmHgmmHg 需需ABPMABPM诊断诊断 (血压的波动性血压的波动性,偶测血压的偶测血压的 偶然性偶然性,门诊时间的局限性以致漏诊门诊时间的局限性以致漏诊)OhkuboOhkubo在美国心脏病学杂志在美国心脏病学杂志（J J AMAM CollColl CardiolCardiol，20052005,4646：508508-517517）报道一组报道一组12781278社区人群社区人群，结合偶结合偶测诊所血压和动态血压把研究者分为正常血压测诊所血压和动态血压把研究者分为正常血压，白大白大衣高血压衣高血压，隐性高血压和持续性高血压隐性高血压和持续性高血压，随访随访1010年年。结果发现与正常血压组比较结果发现与正常血压组比较，MHMH组病人发生心血管死组病人发生心血管死亡和卒中相对危险是亡和卒中相对危险是2 2.1313，持续性高血压组为持续性高血压组为2 2.2626，而白大衣高血压组与正常血压组之间无差异而白大衣高血压组与正常血压组之间无差异 治疗治疗:生活方式行为干预生活方式行为干预 药物干预药物干预 清晨高血压:3 3.清晨高血压清晨高血压:清晨高血压的时段划分清晨高血压的时段划分:国外学者分为三种情况国外学者分为三种情况:(1 1)清醒前清醒前(约约6060mmin)mmin)就有血压升高就有血压升高,清醒后渐高清醒后渐高 至至9 9:00001010:0000AMAM 达高峰达高峰，(2 2)清醒时才有血压升高清醒时才有血压升高,醒后醒后2 2h h仍有缓慢上升仍有缓慢上升 (3 3)清醒后血压升高清醒后血压升高(醒后醒后60609090min)min)清醒前清醒前1 1h h醒后醒后3 3h h的清晨高血压与心血管事件发的清晨高血压与心血管事件发 生高峰时间相吻合生高峰时间相吻合 国内余振球等研究发现中国人清晨高血压时段国内余振球等研究发现中国人清晨高血压时段 在在6 6:00008 8:0000AMAM 发病机制发病机制:(1 1)机体内生理节奏变化机体内生理节奏变化 (2 2)交感神经系统兴奋性增高交感神经系统兴奋性增高 (3 3)外周血管收缩外周血管收缩 (4 4)血小板凝聚血小板凝聚碎裂产生一系列活碎裂产生一系列活 性物质：血栓素性物质：血栓素A A2 2,去甲肾上腺素去甲肾上腺素NE,NE,5 5-羟色胺增高羟色胺增高外周血管阻力增高外周血管阻力增高 (5 5)清醒后站立体位清醒后站立体位,频繁活动频繁活动 清晨血压升高清晨血压升高冠脉紧张度增高冠脉紧张度增高血管收血管收 缩缩冠脉血流量减少冠脉血流量减少心血管事件的发生心血管事件的发生 清晨高血压主要与下列心血管事件有关清晨高血压主要与下列心血管事件有关:FraminghamFramingham 研究研究3838年年，随机选择当地随机选择当地52095209例人群例人群为监测对象为监测对象,对其中发生在医院外猝死的病例进行研对其中发生在医院外猝死的病例进行研究究，结果是结果是:7070%的的SCDSCD发生在清晨发生在清晨7 7:00009 9:0000 6 6:00001212:0000AMAM UAUA和非和非Q Q波心梗发病率明显高于其波心梗发病率明显高于其 余时段余时段 KazuomiKazuomi等研究清晨血压波动与脑卒中事件之间的等研究清晨血压波动与脑卒中事件之间的相关性相关性,对对519519例老年高血压病患者随访例老年高血压病患者随访4141个月个月,ABPMABPM及及脑脑MRIMRI扫描扫描,清晨高血压者清晨高血压者 脑血栓形成发生率脑血栓形成发生率 5757.0 0%VSVS 3333.0 0%脑出血形成发生率脑出血形成发生率 1919.0 0%VSVS 7 7.3 3%控制高血压患者清晨血压的聚升控制高血压患者清晨血压的聚升,可减少患者的心血管可减少患者的心血管事件的发生事件的发生 4 4.诊断夜间高血压诊断夜间高血压:(1 1)夜间血压增高的患者其心血管事件的发夜间血压增高的患者其心血管事件的发 生率增高生率增高 OhkuboOhkubo等对等对15421542名居民随访名居民随访4 4.1 19 9.2 2年年,发现发现夜间血压下降率与心血管事件的发生率呈线性夜间血压下降率与心血管事件的发生率呈线性负相关负相关,当夜间血压增高当夜间血压增高5 5%,不良心血管事件的不良心血管事件的发生率增高到发生率增高到2020%.(2 2)夜间血压不下降夜间血压不下降,提示继发性高血压提示继发性高血压 .5 5.诊断顽诊断顽 固性高血压固性高血压:原发性高血压患者联合用原发性高血压患者联合用3 3种或种或 3 3种以上降压药物种以上降压药物,诊室血压仍明诊室血压仍明 显高于显高于140140/9090mmHg,mmHg,通过通过ABPMABPM鉴别鉴别 是真正顽固性高血压还是白大衣是真正顽固性高血压还是白大衣 性高血压性高血压 6 6.诊断反复晕厥诊断反复晕厥 体位性低血压患者体位性低血压患者 7 7.诊断妊娠高血压诊断妊娠高血压 六、六、ABPMABPM预测高血压靶器官损害：预测高血压靶器官损害：夜间血压水平与心脑血管并发症的关系比白昼或夜间血压水平与心脑血管并发症的关系比白昼或总的血压水平更密切总的血压水平更密切 WhiteWhite等指出等指出,收缩压与舒张压负荷超过收缩压与舒张压负荷超过40%40%是预是预测左室肥厚测左室肥厚,左室功能不全的指标左室功能不全的指标 2424h h动态脉压是高血压心血管事件独立预测指标动态脉压是高血压心血管事件独立预测指标 血压变异性大的高血压患者血压变异性大的高血压患者,其靶器官损害的发其靶器官损害的发生率与严重程度均明显增高生率与严重程度均明显增高 七、七、ABPMABPM在高血压治疗中的应用：在高血压治疗中的应用：1 1.监测用药后血压的变化：监测用药后血压的变化：有助于诊断在降压治疗过程中出现的低血压有助于诊断在降压治疗过程中出现的低血压 2 2 .ABPMABPM指导降压治疗：指导降压治疗：根据根据ABPMABPM提供的血压高峰提供的血压高峰，低谷等情况低谷等情况，选择适合患者血压特点的降压药物选择适合患者血压特点的降压药物，制订制订 个体化用药方案个体化用药方案 3 3.ABPMABPM对降压药物的评价对降压药物的评价 ABPMABPM测量药物的谷峰比值测量药物的谷峰比值，谷峰比值应谷峰比值应5050%谢 谢