加速康复外科.ppt

加速康复外科 在普外科中的应用 遵义市中医院遵义市中医院 外科外科 赵西俊赵西俊 2017年年03月月10日日 传统的大手术传统的大手术(尤其是胃肠道手术尤其是胃肠道手术)在术前在术前要禁食要禁食12小时、禁饮小时、禁饮8小时，在术前晚予小时，在术前晚予导泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管导泻、灌肠准备，病人进手术室前下胃管、尿管，使患者在术前出现口渴、饥饿、尿管，使患者在术前出现口渴、饥饿、烦燥、头痛、脱水，甚至低血糖症状，心烦燥、头痛、脱水，甚至低血糖症状，心里压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶里压力大，非常痛苦。放置胃管可引起恶心、呕吐等不适，增加肺感染机会，也影心、呕吐等不适，增加肺感染机会，也影响了术后的早期下床活动。响了术后的早期下床活动。加速康复外科的概念加速康复外科的概念 （enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。目的：（1）提高治疗效果。（2）减少术后并发症。（3）加速病人康复。（4）缩短住院时间。（5）降低医疗费用。（6）减轻社会及家庭负担。加速康复外科主要包括以下几个方面：（1）术前准备 （2）术中操作 （3）术后治疗和护理 一、术前评估及宣教 术前评估病人手术风险及耐受性，加强宣教将有利于术后的康复。重点介绍治疗过程及手术方案，便于病人配合术后康复及早期出院计划，应让病人知道自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。二、术前肠道准备 术前常规肠道准备对病人是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年病人。2015版结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识提到，肠道准备对结肠手术病人无益处,还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要结肠镜检查或有严重便秘的病人。三、术前禁食禁饮三、术前禁食禁饮 无胃肠道动力障碍者麻醉无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体前允许进食固体饮饮 食，食，2 h前允许进食清流质。（正常胃排前允许进食清流质。（正常胃排空时间：固体空时间：固体6-8小时，液体小时，液体2-3小时）小时）有研究表明，术前有研究表明，术前12 h饮饮800 mL清亮碳水清亮碳水化合物（化合物（12.5%）饮品，术前）饮品，术前23 h饮饮400 mL，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；病人将且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；病人将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。血糖及并发症的发生率。四、术前用药四、术前用药 不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，给予短效的抗焦虑药。对于紧张型病人，给予短效的抗焦虑药。预防性抗生素的使用预防性抗生素的使用:（1）术前口服抗生素也不作为术前常规准备。）术前口服抗生素也不作为术前常规准备。（2）应在切开皮肤前应在切开皮肤前30 min至至1 h使用。使用。（3）如果手术时间）如果手术时间3 h，或成年人手术失血量，或成年人手术失血量1500ml，可以在术中加用可以在术中加用1次剂量。次剂量。五、术中操作五、术中操作 优化麻醉方式优化麻醉方式 术中保温术中保温 减少术中应激减少术中应激 减少术中输血，限制性输液减少术中输血，限制性输液 六、放置鼻胃管六、放置鼻胃管 传统传统观念：观念：在胃肠道手术前常需放置鼻胃在胃肠道手术前常需放置鼻胃管，待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除管，待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除，以减轻术后肠胀气。，以减轻术后肠胀气。鼻胃管并发症：增加鼻胃管并发症：增加术后发热、肺不张及术后发热、肺不张及肺炎的发生率等。肺炎的发生率等。气管插管时有气体进入胃中，术中胃膨胀气管插管时有气体进入胃中，术中胃膨胀，影响手术视野，可以插入胃管排出气体，影响手术视野，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。但应在病人麻醉清醒前予以拔除。七、放置引流管七、放置引流管 传统观点认为引流管不仅是外科手术后有传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施；的预防和治疗措施；ERAS理念并不认为有足够证据证明引流管理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感，的放置增加了手术损伤和患者的不适感，引流管引起的疼痛，限制了患者术后早起引流管引起的疼痛，限制了患者术后早起下床活动。下床活动。八、留置尿管八、留置尿管 放置导尿管也影响病人术后的早期活动。放置导尿管也影响病人术后的早期活动。增加术后泌尿系感染的风险。增加术后泌尿系感染的风险。硬膜外的病人中硬膜外的病人中,使用导尿管使用导尿管24 h后，尿后，尿潴留的风险将很低，一般在术后潴留的风险将很低，一般在术后24 h拔除。拔除。低位直肠手术，导尿管应在术后低位直肠手术，导尿管应在术后3天内拔天内拔除。除。九、术后早期进食九、术后早期进食 传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排传统观念认为：腹部手术应在患者肠功能恢复、排气后进食；气后进食；ERAS观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免观念：早期进食能促进胃肠功能恢复，避免了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。了术后过长禁食导致的低血糖及脱水。也可以减少也可以减少腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的腹部手术后的感染并发症，而并不增加吻合口瘘的发生率。发生率。术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕动在术后数小时就开始恢复，术后动在术后数小时就开始恢复，术后46 h开始进水开始进水，术后第，术后第1天进食流质食物是安全的。天进食流质食物是安全的。术后根据患者的具体病情及胃肠耐受能力术后根据患者的具体病情及胃肠耐受能力按照按照少量多次、逐渐增量少量多次、逐渐增量的原则恢复术后早的原则恢复术后早期进食，并不会增加术后腹胀、恶心、呕吐期进食，并不会增加术后腹胀、恶心、呕吐等发生率。同时早期进食使早期肠内营养支等发生率。同时早期进食使早期肠内营养支持成为可能，提供了术后所需的必要营养。持成为可能，提供了术后所需的必要营养。十、术后早期下床活动十、术后早期下床活动 长期卧床休息，增加肌肉丢失、降低肌肉强度、长期卧床休息，增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能、增加下肢静脉血栓形成。损害肺功能、增加下肢静脉血栓形成。早期下床活动有利于早期下床活动有利于改善肺功能及组织供氧，改善肺功能及组织供氧，减减少肌肉萎缩，并有效减少了静脉血栓的危险。少肌肉萎缩，并有效减少了静脉血栓的危险。早期下床活动更有利于患者的康复，而早期下床早期下床活动更有利于患者的康复，而早期下床活动的活动的前提条件前提条件是术后有效的止痛、引流管、鼻胃是术后有效的止痛、引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除。管和导尿管的停用或早期拔除。十一、术后镇痛十一、术后镇痛 术后镇痛是术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于病人康复。镇痛可以减少应激，有利于病人康复。ERAS术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛的重要原则是的重要原则是NSAIDs类抗炎镇痛药为术后类抗炎镇痛药为术后 镇痛基础用药，尽量地减少阿片类药物的镇痛基础用药，尽量地减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，以促进病人的早期康复。肠麻痹等，以促进病人的早期康复。谢谢 谢！谢！