加速康复外科理念及应用.ppt

加速康复外科理念加速康复外科理念 (Fast track surgery ,FTS）江津区中医院外一科 高秋菊 Company Logo 起源与现状起源与现状 国外国外FTS最初起源于心脏外科手术,现在,FTS已经扩展到血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等 国内国内我国对FTS这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,FTS治疗是安全、有效的1 1刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学 2009Vol4 No40(4):211 Company Logo 概概 念念 Company Logo 加速康复外科加速康复外科(Fast track surgery ,FTS）在患者围手术期在患者围手术期采用采用一系列一系列有循证医学证据的优化有循证医学证据的优化措施措施，以以减少或降低减少或降低手术病人的生理及心理的创伤手术病人的生理及心理的创伤应激应激，达到减达到减少患者并发症少患者并发症，促进病人快速康复的目的促进病人快速康复的目的。影响患者快速康复的因素是多方面的 术前 基础疾病 营养不良 焦虑 机械性肠道准备 禁食 禁水 术中 麻醉（长效阿片类麻醉剂）手术创伤 低体温 大量输液 输血 术后 疼痛 容量负荷过量 长期卧床 禁食 禁水 导管（胃管 尿管 引流管）长时间留置 低氧血症 恶心呕吐 肠麻痹 睡眠障碍 免疫抑制 负氮平衡 应激源应激源 刺激机体刺激机体 中枢系统中枢系统 儿茶酚胺分泌增多，交感神经活动增强 免疫系统免疫系统 短期免疫力提高，过久免疫功能下降 心血管系统心血管系统 血液重新分布，保证心脑、骨骼肌血供。皮肤、内脏缺血。消化系统消化系统 菌群失调，应激性溃疡 营养代谢营养代谢 代谢加快 胰岛素抵抗，血糖升高 血中游离脂肪酸、酮体升高 蛋白质大量分解，糖异生，负氮平衡 紧张、焦虑、抑郁、厌食 应激：机体受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。术后机体的恢复的速度在于术后机体的恢复的速度在于应激的量应激的量 术前取得病人的理解与合作 减少应激因素 应用硬膜外麻醉与止痛 减少应激的传导 采用微创的手术 减少手术创伤 术后早期进食和活动 减少代谢应激 减少不必要的医疗措施的应激 胃管、导尿管、引流管等 Company Logo FTS FTSFTS计划的主要内容计划的主要内容 缩短使用抗生素时间缩短使用抗生素时间 围手术期口服营养围手术期口服营养 早期下床活动早期下床活动 中胸段硬膜外止痛麻醉中胸段硬膜外止痛麻醉 口服非阿片类止痛剂口服非阿片类止痛剂 小切口小切口 保持体温及手术室内温度保持体温及手术室内温度 不常规放置引流管不常规放置引流管 入院的教育入院的教育 合理的肠道准备合理的肠道准备 监测不良反应及预后监测不良反应及预后 合理的安放鼻胃管合理的安放鼻胃管 合理禁食合理禁食 3 术前营养支持 4 预防性抗血栓治疗及术前训练 1 做好术前宣教 具体措施具体措施术前准备术前准备 2 术前胃肠道准备 术前准备术前准备术前宣教术前宣教 个体化宣教个体化宣教 住院须知住院须知 诊断与诊断与手术方式手术方式 疾病预后、相关知识疾病预后、相关知识 打消病人对环境和手术打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧是等治疗的陌生和恐惧是宣教的主要目的宣教的主要目的 术前准备术前准备术前胃肠道准备术前胃肠道准备 有研究表明注 26项临床研究，共3964例手术病人 未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热 肺不张、肺炎 肠功能恢复时间和住院时间不受影响 进食时间提前 胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症 注：王建忠 江志伟 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 中国实用外科杂志 2009 Vol4 No9 (4):331 术前肠道准备适用于需要术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或便秘患术中结肠镜检查或便秘患者者 营养不良的筛查和治疗营养不良的筛查和治疗 提高患者耐受，降低术后并发症，加速患者康复 禁食及口服碳水化合物禁食及口服碳水化合物 无胃肠动力障碍患者，术前6h禁固体饮食，术前2h禁清流质。如患者无糖尿病史，推荐术前2h饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率 术前准备术前准备术前营养支持术前营养支持 术前准备术前准备预防性抗血栓治疗及预防性抗血栓治疗及术术前训练前训练 .中高危患者（卡普里尼评分3分）术前预防性使用抗血栓治疗 .肺康复锻炼 2 补液 3 保温 1 麻醉管理优化 具体措施具体措施术中处置术中处置 1.麻醉方法：全身麻醉、区域阻滞麻醉及两者联合使用等都是FTS理念下可选的麻醉方式。2.麻醉药物：尽可能使用短效药物 术中处置术中处置麻醉选择麻醉选择 术中处置液体治疗 限制性输液 调节好输液的速度，控制液体的输入量 控制血糖10mmol/l并避免低血糖的发生 预防性使用抗生素 术中首选：平衡盐晶体溶液 术中处置术中处置保保 温温 手术超过手术超过2 2小时者易发生小时者易发生 原因：原因：麻醉剂影响体温调节中枢麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张血管扩张 室温低室温低 输液和输血等输液和输血等 低温危害低温危害：儿茶酚胺类物质释放儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应全身应激反应 影响凝血影响凝血，心律失常心律失常 体温下降体温下降1 1-3 3 切口感染切口感染 2 2-3 3倍倍 出血出血 心率失常心率失常 分解代谢分解代谢 Sessler DI.N Engl J Med 1997;336:17301737.Frank SM,Higgins MS,Breslow MJ,et al.Anesthesiology 1995;82:8393 术中处置术中处置保保 温温 （1 1）室温控制在室温控制在2525 （2 2）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失给病人应用保温毯和保温被防止体温散失 （3 3）腹腔冲洗液及输液均应加温腹腔冲洗液及输液均应加温 输液加热装置 具体措施具体措施术后处置术后处置 1 术术 后后 疼疼 痛痛 管管 理理 2 术术 后后 营营 养养 支支 持持 3.术术 后后 康康 复复 锻锻 炼炼 4.术后引流管、切口管理术后引流管、切口管理 术后处置术后处置疼痛管理疼痛管理 1 1.预防性使用止痛药预防性使用止痛药 2 2.患者自控镇痛患者自控镇痛/口服止痛药口服止痛药 3 3.多种药物联合使用应遵循多种药物联合使用应遵循个体化原则个体化原则 4 4及时评估疼痛强度及止痛治及时评估疼痛强度及止痛治疗效果疗效果 术后处置术后处置术后营养支持术后营养支持 术后处置术后处置术后康复锻炼术后康复锻炼 早期下床活动可以促进早期下床活动可以促进 胃肠蠕动功能恢复胃肠蠕动功能恢复，减少术减少术 后胃肠道并发症的发生后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造条件为早期营养支持创造条件 Company Logo Company Logo 术后处置术后处置术后康复锻炼术后康复锻炼 手术当天：床上锻炼床上锻炼 术后处置术后处置术后康复锻炼术后康复锻炼 Company Logo 术后第一天：搀搀扶患者下床活动，扶患者下床活动，上、下午各上、下午各1次次 术后第二天：协协助患者下床活动，助患者下床活动，活动量以患者不活动量以患者不感觉疲劳为宜感觉疲劳为宜 术后处置术后处置术后引流管管理术后引流管管理 1选择性应用各类导管 2.尽量减少导管安放 3.及时评估，尽早拔除 4.不推荐术后常规使用鼻胃管 FTS与传统方法比较与传统方法比较 传统方法 FTS方法 术前 肠道准备肠道准备 常规进行 不常规进行 禁食时间禁食时间 整夜 较短（术前2小时）口服碳水化合物口服碳水化合物 术前2小时口服12.5%碳水化合物400ml 放置鼻胃管减压放置鼻胃管减压 常规放置 不常规放置 术中 切口切口 减小切口 腹腔引流腹腔引流 常规放置 不常规放置 术中保温术中保温 注意术中保温 输液控制输液控制 严格控制，防止过多 术后 术后止痛术后止痛 病人自控式静脉止痛泵（PCA）止痛PCA口服（少用阿片类药）术后抗生素术后抗生素 3剂量3天 手术日2剂量 早期饮水及进食早期饮水及进食 是（手术日开始）早期拔除腹腔引流管早期拔除腹腔引流管 是（48小时内）早期拔除导尿管早期拔除导尿管 是（24小时内）早期下床活动早期下床活动 是（手术日开始）小小 结结 1.FTS的核心原则是减少手术应激对患者的损伤 2.FTS没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，坚持个体化原则，以改善手术病人的预后,使患者最大获益。3.FTS特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案 4.FTS的临床实践中要以患者的安全为上，不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解FTS理念及各种优化措施。 Company Logo