加速康复外科简介.pptx

快速康复护理快速康复护理 快速康复外科的概念快速康复外科的概念 Fast Track Surgery，FTS FTS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少外科手术病人的应激反应和并发症，的方法以减少外科手术病人的应激反应和并发症，尽量减少病人的不适感，尽量减少组织损伤，加速尽量减少病人的不适感，尽量减少组织损伤，加速病人术后的康复。病人术后的康复。不但要求手术的微创，而且更重视围手术期的其它不但要求手术的微创，而且更重视围手术期的其它处理对手术患者康复的影响，是一系列有效措施的处理对手术患者康复的影响，是一系列有效措施的组合而产生的协同效果组合而产生的协同效果，包括术前心理支持、减少，包括术前心理支持、减少术前不良刺激、改良麻醉方式、注意术中术后保温、术前不良刺激、改良麻醉方式、注意术中术后保温、术后早期拔管和早期进食等措施，术后早期拔管和早期进食等措施，快速康复外科的起源快速康复外科的起源 倡导者和实践者是丹麦外科医生倡导者和实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在，他早在2001年就率先提出了此理念，并在许多种的病人年就率先提出了此理念，并在许多种的病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。成功。欧美特别是欧洲一些国家极力推广欧美特别是欧洲一些国家极力推广FTS理念，结果理念，结果病人住院时间明显缩短，显著改善了术后康复速度，病人住院时间明显缩短，显著改善了术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入此概念并加以应用，取得了显著效果。概念并加以应用，取得了显著效果。FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则 目的目的 减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 减少创伤及应激减少创伤及应激 更全面地重更全面地重视微创理念视微创理念 加速康复外科研究加速康复外科研究现现状状 近年来，近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。理念在国内临床实践中的应用。华美院区要实现快速康复该怎样做？华美院区要实现快速康复该怎样做？科室网上查询科室网上查询ERAS文献并进行科室内学习。文献并进行科室内学习。护士长在科室内进行一次有科室主任参加的讲课护士长在科室内进行一次有科室主任参加的讲课，获得科主任支持。，获得科主任支持。护理先推行我们能主导的措施，改变落后观念。护理先推行我们能主导的措施，改变落后观念。术前：术前：不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食 术前术前10h，2 h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共1500ml 术中：术中：使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液 术后：术后：不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动 快速康复外科的主要措施快速康复外科的主要措施 控制性液体输入 缩短抗生素应用时间 监测不良反应及预后 早期下床活动 术后早期进食 不常规放置胃管 不常规放置引流管 术中术后保温 优化麻醉方式 不过早禁饮食 不需肠道准备 术前宣教 快速康复 快速康复外科的优点快速康复外科的优点 减少不良刺激减少不良刺激 减少并发症的刺激减少并发症的刺激 加速病人康复加速病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 提高病人满意度提高病人满意度 快速康复理念在妇科的应用快速康复理念在妇科的应用 术前的心理护理及健康宣教术前的心理护理及健康宣教 术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食 术前不常规灌肠、早拔尿管术前不常规灌肠、早拔尿管 微创手术微创手术 术中保温术中保温 控制液体输入控制液体输入 术后早期进食术后早期进食 术后早下床活动术后早下床活动 术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食 传统方法传统方法 术前禁饮食术前禁饮食12h 术前禁水术前禁水4h 口渴、恶心、烦躁口渴、恶心、烦躁 术后胰岛素抵抗，使术后胰岛素抵抗，使血糖升高，增加了术血糖升高，增加了术中及术后的补液量，中及术后的补液量，加重了应激，更容易加重了应激，更容易导致肠道菌群失调导致肠道菌群失调 FTS 术前禁食术前禁食6h 术前禁水术前禁水2h 降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗 使机体处于更合理的代使机体处于更合理的代谢状态谢状态 减轻术后恶心、呕吐，减轻术后恶心、呕吐，减少低血糖等不适反应减少低血糖等不适反应 术前不过早禁饮食术前不过早禁饮食 术前术前2h常规给予含糖盐水常规给予含糖盐水口服口服 0.9NS250ml+50GS100ml（糖尿病（糖尿病人、急症病人除外）人、急症病人除外）一、一、完善的术前准备完善的术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。案等。术前用药（术前用药（减少术后应激反应）减少术后应激反应）传统：现在：阿托品0.1g，地塞米松5mg 巴比妥0.5g术前30肌注 术前15分肌注 手术前给予地塞米松（禁用者：糖尿病、股骨头坏死者除外），不仅减少恶心、呕吐、疼痛，而且还减轻炎性反应，加快病人康复 3、术前不常规灌肠、术前不常规灌肠 传统的肠道准备增加了肠麻痹的发生率，也给患者带来不适，可引起术前睡眠障碍，甚至可使患者术前处于脱水和电解质紊乱的状态，提高了麻醉中低血压的风险性 甘油灌肠剂 有习惯性便秘的病人，为预防术中肠胀气，术前晚应用甘油灌肠剂1支（110ml)灌肠。（一）术前宣教（一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是个体化的宣教是ERAS成成功与否的独立预后因素功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。（二）营养不良的筛查和治疗（二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素，营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降个月内体重下降10%15%或更高；（或更高；（2）患者进食量）患者进食量低于推荐摄入量的低于推荐摄入量的60%，持续，持续10 d；（；（3）体重指数）体重指数18.5 kg/m2；（；（4）清蛋白）清蛋白65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。（六）呼吸系统管理及并发症防治 二、术中快速康复措施 1.术中保温：术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36。2液体治疗：液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过负荷。3.血糖控制：术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。4.预防下肢深静脉血栓形成：建议术中使用下肢加压装置预防下肢深静脉血栓形成。低体温危害 儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增强，影响凝血、致心律失常。体温下降1-3，切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。导致体温低的原因 麻醉剂影响体温调节中枢、血管扩张 室温低 术中输液或输血 术中保温 根据室温加盖被子，避免不必要的暴露 根据情况应用保温毯 静脉输液液体加温 冲洗液适当加温 术中保温措施 三、疼痛治疗（一）疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院时间延迟，阻碍外科患者术后康复、影响患者术后生活质量。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节，其目标包括：良好的镇痛效果；较小的不良反应和并发症；维护良好的器官功能；有利于患者术后康复；较高的性价比。提倡建立由麻醉医师、外科医师、护理与药剂人员组成的术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者的舒适度和满意度，减少术后并发症。（二）术后疼痛治疗的评估和不良反应处理 应及时采用视觉模拟评分法、数字等级评定量表、语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估，同时评估术后疼痛治疗的效果，评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。四、减少手术应激 应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反应，可以影响多器官和多系统，包括促进分解代谢、降低免疫功能、导致血栓形成、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发器官功能不全等。手术后由于激活神经内分泌系统及炎性应激反应，代偿不足或代偿过度均可致术后器官功能障碍。减少手术应激是ERAS理念的核心原则，也是患者术后康复得以加速的基础。手术创伤、术中失血、低温、不适当的液体治疗、术后疼痛及患者长期不活动等引起的应激反应，是发生术后并发症的重要病理生理基础。减少手术应激的基本原则为精准、微创及损伤控制。（一）应激性黏膜病变（stress-related mucosal disease，SRMD）SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，74%100%的危重患者可发生不同程度的SRMD。在这些患者中，15%50%表现为隐性出血，5%25%为显性出血，0.6%5.0%为大出血，出血患者病死率高达50%。颅脑损伤后，SRMD发生率高达91%。颅脑损伤并发库欣溃疡后，出血率和出血病死率分别高达47%和50%。预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用。药物预防SRMD的目标是控制胃内pH值4，SRMD出血后的胃内pH值需要提高到至少6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证实，质子泵抑制剂可有效预防SRMD，减少术后上消化道出血及出血所致的