加速康复外科.pptx

2016725 曲军英曲军英 加速康复外科 enhanced recovery after surgery 理念 以有循证医学证据的一系列优化围手术期处理的措施，来减少手术病人的生理及心理应激与创伤，使之获得更快速的康复 加速康复外科手术现状 住院23天：腔镜结肠手术 胃部手术 肾切除 肺叶切除 经腹子宫切除 根治性前列腺切除 关节置换 腹腔镜胰腺切除 门诊或一日手术 椎间盘手术 疝气手术 甲状腺手术 胆囊手术 肾上腺手术 输卵管手术 宫腔镜手术 尿道中段悬吊术 可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而而不影响安全性。不影响安全性。与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保护及促进作用护及促进作用。快速康复计划还增快速康复计划还增加了病人的满意度加了病人的满意度,同时减少了同时减少了治疗费用。治疗费用。加速康复外科重点强调：患者积极参与 减少应激反应和微创观念贯穿整个围手术期 更新术前准备的意义与内容 促进术后康复 习惯的术前准备意义与内容 心理准备 手术必要性、风险 皮肤准备 减少感染 肠道准备减少干扰、损伤、感染 尿道、阴道 预防性用药心血管、神经、感染 实际是这样吗？肠道准备是必要的吗？术前要饿肚子、洗肠子、甚至要用抗生素，老百姓都知道！目的：减少肠胀气，利于暴露；减少肠道干扰，避免损伤；减少肠道细菌，避免损伤后严重并发症 结果呢：临床研究结果显示，这些折腾似呼是结果呢：临床研究结果显示，这些折腾似呼是徒劳动徒劳动 如何改变不尽人意的术前准备 术前感冒 血压更高 血糖波动、难以控制 失眠 腹泻 术前皮肤准备 产生新的创面，破坏皮肤完整的防御机制，实践证明可能增加感染机会 皮肤准备 在很多情况下被取消或简化了 接生 人工流产 部分妇科手术 关于肠道准备不主张常规行肠道准备 左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服 病例数 腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院 时间 肠道准备组肠道准备组 78 22 5 24 14.9 无肠道准备无肠道准备组组 75 8 1 11 9.9 153 p0.05 p0.05 p0.05 p60岁）择期结肠手术 直肠、盆腔择期手术 ERAS推荐术前预防性抗生素治疗 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前切皮前30-60分钟分钟单单剂量剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS建议术前抗血栓治疗 患者应穿好合适的弹力袜弹力袜，并接受低分子量肝素低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天天。直肠、盆腔择期手术 择期结肠手术 ERAS要求对患者进行术前宣教 术式术式 推荐推荐 直肠、盆腔择期手术 解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间 Clinical Nutrition 31(2012)783-800 Clinical Nutrition 31(2012)801-816 Clinical Nutrition 31(2012)817-830 改变患者对术前准备的认识，以及对手术痛苦的心理准备，获得相关知识，以正确的认识、充分的信心和轻松的心态，积极配合、促进手术康复 ERAS 术中应用 1、预镇痛 2、麻醉与方式选择 3、保温 4、切口与术式 5、控制输液 6、减少管道留置 麻醉和止痛对手术康复的影响 减轻病人痛苦 硬膜外阻滞交感神经 避免使用鸦片类药物 降低交感N兴奋及分解激素释放 促进病人康复 ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛 术中保温 手术超过2小时者易发生 原因：麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血等 低温危害：儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应 影响凝血，心律失常 体温下降1-3 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢 Sessler DI.N Engl J Med 1997;336:17301737.Frank SM,Higgins MS,Breslow MJ,et al.Anesthesiology 1995;82:8393 手术过程的微创观念 切口选择 自然腔道、腔镜手术 精细解剖 减少出血和无血手术，保证有效止血 现代高效器械和材料的应用 观念创新与技术改进 ERAS不鼓励腹腔引流 直肠、盆腔择期手术 不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动 在腹部择期手术时不必常规使用引流管，除非可能发生术后积血。不常规放置各种导管 权衡留置各种导管对术后恢复弊利 留置导尿管留置导尿管 妨碍活动，逆行尿路感染妨碍活动，逆行尿路感染 如确实需要，放置时间如确实需要，放置时间7ml/kg、手术延长、低血压时使用血管加压素 限制性输液 （术中每小时输液量4-6ml/kg）平衡盐液优于生理盐水，晶胶体比 1：21）术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液 液体进入血管后是否一定为 有效循环血容量的一部分？围手术期液体治疗监测常规（讨论稿）南京军区南京总医院全军普外研究所 术前晚不禁饮水 手术前2小时进葡萄糖液 测体重 术前、手术日晨与术后1、2、3 8:00A.M 体质分析 术前术后1、2、3、准确记录输入、排出量 尿量 0.5ml.kg-1.h-1 红血球压积25%血常规血色素9g 查原因利尿、输红血球 血压80mmHg 无血容量不足征 用血管活性药物 体重增加 1kg 用利尿剂 ERAS 术后应用 1、镇痛 2、能量平衡-肠内营养 3、腹胀管理 4、提早活动 5、主动康复意识 6、康复评估 充分镇痛 尽量减少阿片类药物的使用 开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（胸段硬膜外镇痛（使用使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊脊髓镇痛髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药非甾体抗炎药和扑热息痛。需要注意以下几方面 1.采用利多卡因或布比卡因等局麻药 避免使用吗啡等鸦片类止痛剂 2.麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效 3.麻醉必须先于手术应激 4.硬膜外给药持续到肠功能恢复 鸦片类替代药：NSAID/COX-2抑制剂 扑热息痛 局麻剂 氯胺酮 a2-受体拮抗剂 右美沙芬 加巴喷丁 糖皮质激素。营养 早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的 感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养支持。ERAS对术后营养支持的推荐 直肠、盆腔择期手术 早期经口摄食早期经口摄食(24h(24h内内)：推荐直肠术后4小时随意口饮食 口服营养补充剂：口服营养补充剂：除正常的食物摄入外，患者应提供口服营养补充剂口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入 营养有治疗作用营养有治疗作用 营养支持 “营养治疗”nutrition support nutrition therapy nurition support therapy A.S.P.E.N guideline,2009 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 营养支持的目的营养支持的目的 1990前前 1990后后 营养支持 维持氮平衡 保存瘦肉体 维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复 营养与加速康复外科 使用5-羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。及时处理各种引流管 一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除。各类导管应选择性地使用,而不应作为常规使用。ERAS推荐术后尽早活动 择期结肠手术 尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风险。因此，患者应尽早活动。直肠、盆腔择期手术 患者在调养中就应鼓励独立活动。建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天手术当天2 2小时，随后小时，随后6 6小时小时）的护理计划 ERAS 的实施离不开多学科有效协作的实施离不开多学科有效协作 1.饮食和营养管理 2.麻醉方法的改进 2.液体治疗 3.围术期疼痛治疗 4.其他措施 ERAS发展历程 欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组 2001年 2005年 欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案 Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术 2006年 2012年 ERAS学会成立于瑞典 2010年 第一届ERAS年会在法国召开 第二届ERAS年会在Valencia举行 2014年 实用医学杂志.2012;28(1):1-4.临床应用方案临床应用方案 此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进行；适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施项目因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；病人接受程度：改变我们的观念并教育患者，以获得患者的理解与配合，积极参与是加速康复的重要条件。临床应用评价指标临床应用评价指标 术后病人麻醉副反应的发生率及程度；术后病人肠蠕动恢复时间及早期进食时间；术后病人早期下床活动时间；术后并发症的发生率；住院时间及费用；病人的满意度。加速康复理念给我们的启示 FT主要目标不是Fast，不是早期出院 也非省钱。主要目标是early recovery：减少创伤应激，减少并发症 加速康复器官功能 早期出院是水到渠成 An optimal fast track surgery regimen should aim at early recovery of organ function,not just early discharge.