功血的诊治决策.ppt

功血的诊治决策功血的诊治决策 概概 述述 关于月经的相关概念 正常的月经 周期：21-35天 经期：2-7天 平均失血量：20-60ml 正常月经的特点 Normal Abnormal 持续时间 4-6 days 7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg 常见月经失调的概念：异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding，AUB)器质性 功能性 月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（Dysfunction uterine bleeding，DUB)对对功血的认识差异功血的认识差异 目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解也有一定的差别 美国：没有器质性病变的美国：没有器质性病变的无排卵性出血；无排卵性出血；出血来源于子宫内出血来源于子宫内膜，排除器质性病变膜，排除器质性病变 欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素 为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊疗指南（刊登在2009年3期中华妇产科杂志）中国 功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，2009.32009.3）功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能失调性子宫出血（简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（体卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常）的神经内分泌调控异常 功能失调性子宫出血分类 无排卵型功血无排卵型功血 青春期功血青春期功血 生育期功血生育期功血 绝经过渡期功血绝经过渡期功血 有排卵性型功血有排卵性型功血 月经过多月经过多 经间出血：经间出血：围排卵期出血围排卵期出血 黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 功血的发病率 功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的10 功血分类比例：功血分类比例：无排卵性功血无排卵性功血(anovulatory DUB)：约占功血的：约占功血的7080 *青春期青春期 （2020）*生育期生育期 *绝经过渡期绝经过渡期 （5050）有排卵型功血有排卵型功血(ovulatory DUB)20%30%*排卵期（围排卵期）出血排卵期（围排卵期）出血 *黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 *月经过多月经过多 发病机理及临床特点发病机理及临床特点 下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调 青春期青春期 FSH释放多于释放多于LH 卵泡分泌足量卵泡分泌足量E，但无但无LH峰峰 缺乏缺乏E正反馈正反馈 绝经期绝经期 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵 子宫内膜止血机制失常子宫内膜止血机制失常 雌激素波动雌激素波动 撤退性出血 FSH波动引起波动引起E波动波动 E降到一定水平（降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生不足以支持内膜增生 突破性出血 内膜增生达一定厚度内膜增生达一定厚度 需要更多需要更多E E又未能增加呈相对不足又未能增加呈相对不足 子宫内膜异常子宫内膜异常 组织脆性增加组织脆性增加 内膜脱落不全内膜脱落不全 内膜修复困难内膜修复困难 血管结构血管结构、功能异常、功能异常 血管舒缩因子异常血管舒缩因子异常 子宫内膜合成子宫内膜合成PGE2PGF2 子宫肌层合成子宫肌层合成PGI2增加增加(前列环素前列环素)凝血与纤溶凝血与纤溶 子宫内膜间质细胞无蜕膜化子宫内膜间质细胞无蜕膜化 缺少间质细胞合成相关因子缺少间质细胞合成相关因子 生理性止血作用减弱生理性止血作用减弱 局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多 纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管稳定性保持血管稳定性 -抑制纤溶活性抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解抑制子宫血管周围基质降解 组织因子组织因子-启动血凝启动血凝 无排卵功血的病理生理无排卵功血的病理生理 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；素；内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引起突破性出血；激素水平相对不足，引起突破性出血；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；产生不规则脱落而出血；内膜增生内膜增生 子宫内膜增生症子宫内膜增生症Endometrial hyperplasia）简单型增生过长简单型增生过长(Simple hyperplasia)复杂型增生过长复杂型增生过长(Complex hyperplasia)不典型增生过长不典型增生过长(Atypital hyperplasia)增生期子宫内膜增生期子宫内膜(Proliferative phase Endometrium)萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium)无排卵型功血无排卵型功血-临床特点临床特点 多见：70-80%；多发生于青春期和围绝经期；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；月经周期紊乱；子宫长期淋漓出血；常有贫血；BBT单相 无排卵功血比较无排卵功血比较 类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡 青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反馈调节生殖轴反馈调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟（正）机制未成熟（正）无排卵无排卵 生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡发育卵泡发育 对中枢反应下降对中枢反应下降 夭折夭折 排卵型功血排卵型功血-发生机理发生机理 黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退-子宫内膜分泌反应不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致 月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常 内膜局部纤维蛋白溶解的亢进 内膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张 血小板聚集受抑制，止血功能受到影响 有排卵型功血有排卵型功血-临床特点临床特点 多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女 可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发 黄体功能不足黄体功能不足 贫血发生率低贫血发生率低 BBTBBT双相双相 诊诊 断断 诊断依据诊断依据 病史病史 临床表现临床表现 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查“You must exclude all organic causes first!”诊断要点诊断要点 除外器质性疾病 全身性疾病全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染生殖道感染 生殖道肿瘤生殖道肿瘤 性激素类药物性激素类药物、避孕器使用避孕器使用 判断有无排卵 BBT 出血前59d测定孕酮水平 适时取内膜进行病理检查 确定出血模式 不规则出血 经间出血 诊 断 流 程 治治 疗疗 DUB的治疗的治疗 目标 止血 防止复发：调整周期 有生育要求者诱发排卵 纠正功血引起的并发症 贫血治疗 用药依据 出血量 出血类型 子宫内膜厚度 全身状况 无排卵型功血的治疗目标无排卵型功血的治疗目标 青春期功血：目标：止血、调整周期、促进排卵 围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长 止血 药物止血药物止血 性激素性激素 孕激素孕激素 雌激素雌激素 复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药 止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血 NSAIDs GnRHa 手术止血手术止血：刮宫：刮宫 止血-性激素 内膜脱落法 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。物刮宫法。方法：方法：达芙通：达芙通：10mg/10mg/次，次，Bid*7Bid*7-10d10d 黄体酮黄体酮20mg/20mg/日日,IM,3,IM,3-5d;5d;或或MPA8MPA8-10mg/d,710mg/d,7-10d10d 注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用 止血止血-性激素性激素 内膜萎缩法：适于适于:EN较厚较厚,血色素低或一般状况较差不宜行血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者 方法：方法：第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35等，等，2-4片片/d3天，减量天，减量2片片/d3,减量减量1片片/d，共，共20+天左右，天左右，血色素正常时，停药来月经血色素正常时，停药来月经 孕激素：孕激素：如炔诺酮如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减；血止后可逐渐减量维持，连续量维持，连续20+天天 止血止血-性激素性激素 内膜修复法 适于：血色素低者 给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次 苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次 血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退 止血止血刮刮 宫宫 最有效的止血方法最有效的止血方法 围绝经期功血首选围绝经期功血首选 止血原理：刺激修复止血原理：刺激修复 调整周期止血后治疗调整周期止血后治疗 后半周期后半周期：孕激素，如：孕激素，如达芙通、黄体酮达芙通、黄体酮等等 D15天起使用孕激素，连用1014天，酌情用36个周期 雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合 止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌激素+孕激素联合治疗3-6个周期 雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙 内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法 雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通 绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血-需注意 绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段 详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮诊刮 如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗 内膜脱落法内膜脱落法 内膜萎缩法内膜萎缩法 发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变 经间出血的治疗经间出血的治疗 促卵泡发育促卵泡发育 卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：1717雌二醇雌二醇或补佳乐或补佳乐1mg 1mg，d5d5开始开始55-7d7d，有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。健黄体功能健黄体功能 补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通1010-20mg,1020mg,10-14d14d 黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法：BBT上升后，上升后，HCG1000-2000u，隔日，隔日，im,5d 促促LH峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，im 月经过多的治疗月经过多的治疗 药物治疗药物治疗（一线治疗）（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗 左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通1