功能性腹痛综合征与内脏感觉异常.ppt

功能性腹痛综合征与内脏感觉异常 Functional Abdominal Pain ndrome(FAPS)FAPS定义 慢性腹痛慢性腹痛6个月，无腹个月，无腹部器质性疾病，无明显胃肠功能紊乱，部器质性疾病，无明显胃肠功能紊乱，可能伴有精神异常。病程持续较长时可能伴有精神异常。病程持续较长时间或症状严重时，可影响生活质量，间或症状严重时，可影响生活质量，部分患者有不易解释的躯体症状。部分患者有不易解释的躯体症状。又称慢性特发性（非特异性）腹痛、又称慢性特发性（非特异性）腹痛、慢性功能性腹痛慢性功能性腹痛 腹痛的发生机理 胃肠道扩张或痉挛胃肠道扩张或痉挛 牵拉、压迫或扭转牵拉、压迫或扭转 化学物质刺激（炎性介质、酸等）化学物质刺激（炎性介质、酸等）血管病变（缺血、栓塞）血管病变（缺血、栓塞）中枢及内脏感觉异常中枢及内脏感觉异常 流行病学 欧美发达国家多见，女性多见 美国FAPS与IBS比较 FAPS IBS 发病率（）1.7 9.2 病休日 11.8 4.2 就诊（次）7.2 1.9 相关研究：随访7年 就诊5.7位医师 受检6.4次胃镜或钡餐 2.7次手术 生理变化 末梢疼痛输入信号放大 认知或情感中枢障碍 神经介质、细胞因子的作用 PET、fMRI的诊断作用 精神因素 任何严重精神病可并发FAPS FAPS伴抑虑、焦虑、人格或性格异常 FAPS伴其它严重器质性疾病 FAPS发生于亲朋病故、本人重大打击之后 患者对疼痛的态度 主诉症状严重并伴严重的精神异常和应急事件 要求做许多检查甚至手术 特别注重于是否有器质性病 强烈要求减轻症状并证实其“患病”忽略或否认社会心理因素与腹痛有关 否认自我调节的作用，寄希望于医生治疗 伴随情况 胰腺炎、IBD等器质性疾病 IBS、FD等功能性疾病 腹部手术后，但无粘连证据 什么是内脏感觉过敏？什么是内脏感觉过敏？低阈值刺激即可引起反应或不适低阈值刺激即可引起反应或不适 正常人不被感知的生理刺激也能正常人不被感知的生理刺激也能 引起患者的腹胀、腹痛、早饱等引起患者的腹胀、腹痛、早饱等 对伤害性刺激反应强烈对伤害性刺激反应强烈 IBS 功能性胃肠病腹痛的发生机制功能性胃肠病腹痛的发生机制:内脏高敏感性内脏高敏感性 改变了的知觉改变了的知觉 异常的平滑肌活动异常的平滑肌活动 异常的中枢神经感觉过程异常的中枢神经感觉过程 异常胃肠机械异常胃肠机械性感受器感觉性感受器感觉 异常的中枢神经运动控制异常的中枢神经运动控制 IBSIBS病人的内脏感觉异常表现病人的内脏感觉异常表现 管腔（扩张）感觉过敏：管腔（扩张）感觉过敏：1.1.平均痛觉阈值下降，直肠扩张后不适程度增强平均痛觉阈值下降，直肠扩张后不适程度增强 2.2.肠道扩张后感觉腹部不适范围比正常人弥漫，遍及肠道扩张后感觉腹部不适范围比正常人弥漫，遍及整个腹部，还有不典型的牵涉痛如肩背痛，提示脊整个腹部，还有不典型的牵涉痛如肩背痛，提示脊髓水平对内脏感觉处理的异常髓水平对内脏感觉处理的异常 3.3.直肠感觉异常可以作为直肠感觉异常可以作为IBSIBS的生物学标志的生物学标志 内脏感觉过敏机制内脏感觉过敏机制-可能可能1 1 外周致敏化外周致敏化发生在感受机械性刺激的受体水平，该受发生在感受机械性刺激的受体水平，该受体对轻微的炎症很敏感。炎症和心理等刺激使肥大细胞活体对轻微的炎症很敏感。炎症和心理等刺激使肥大细胞活化，释放的介质可能致敏受体和神经末梢化，释放的介质可能致敏受体和神经末梢 肠道感染后引起的肠道感染后引起的IBSIBS现象能说明这个问题现象能说明这个问题 内脏感觉过敏机制内脏感觉过敏机制-可能可能2 2 中枢致敏化中枢致敏化外周致敏信号传入脊髓，通过兴外周致敏信号传入脊髓，通过兴奋性神经递质释放，产生感觉过敏，后者使奋性神经递质释放，产生感觉过敏，后者使脊髓兴奋性持续存在，可能导致慢性内脏感脊髓兴奋性持续存在，可能导致慢性内脏感觉过敏，称为疼痛记忆觉过敏，称为疼痛记忆 内脏感觉过敏机制内脏感觉过敏机制-可能可能3 3 内源性疼痛抑制系统易化内源性疼痛抑制系统易化使脊髓背角神经使脊髓背角神经元兴奋性增高。控制感觉和疼痛传递的重要元兴奋性增高。控制感觉和疼痛传递的重要部位有脑桥蓝斑核、网状结构外侧核等部位有脑桥蓝斑核、网状结构外侧核等 这些部位易受到环境因素影响，从而干扰内这些部位易受到环境因素影响，从而干扰内脏感觉脏感觉 内脏感觉过敏机制内脏感觉过敏机制-可能可能4 4 心理因素心理因素对感觉的存在有很大影响，其中对感觉的存在有很大影响，其中对中枢调控最为明显，负性心理活动通过对中枢调控最为明显，负性心理活动通过下行通路影响脊髓背角神经元的敏感性，下行通路影响脊髓背角神经元的敏感性，还可形成感觉过敏还可形成感觉过敏-心理情绪反应加重的心理情绪反应加重的反馈回路反馈回路 内脏感觉过敏机制内脏感觉过敏机制-可能可能5 5 胃肠道局部因素胃肠道局部因素如平滑肌的张力改变、如平滑肌的张力改变、收缩和适应性松弛可影响机械感觉的阈收缩和适应性松弛可影响机械感觉的阈值，胃肠神经系统和内分泌细胞通过生值，胃肠神经系统和内分泌细胞通过生物活性物质可影响感觉，肥大细胞脱颗物活性物质可影响感觉，肥大细胞脱颗粒将导致内脏感觉阈下降粒将导致内脏感觉阈下降 内脏感觉过敏机制内脏感觉过敏机制-可能可能6 6 自主神经自主神经一方面激活肥大细胞脱颗粒，另一方面激活肥大细胞脱颗粒，另一方面通过一方面通过ENSENS引起平滑肌细胞紧张性改引起平滑肌细胞紧张性改变，导致内脏传入纤维的冲动增加。交感变，导致内脏传入纤维的冲动增加。交感神经释放的儿茶酚氨、前列腺素直接激活神经释放的儿茶酚氨、前列腺素直接激活传入神经纤维，引起交感性疼痛传入神经纤维，引起交感性疼痛 影响内脏感觉异常的因素影响内脏感觉异常的因素 （1 1）遗传学遗传学 许多许多IBSIBS患者具有功能性胃肠疾病家族史患者具有功能性胃肠疾病家族史，不不能排除遗传因素所起的作用能排除遗传因素所起的作用 （2 2）性别性别 女性女性IBSIBS患者几乎是男性的患者几乎是男性的2 2倍倍。可能女性胃肠可能女性胃肠道较男性更敏感道较男性更敏感。女性较男性的肠道敏感性增加的女性较男性的肠道敏感性增加的原因原因，尚不明了尚不明了。可能与性激素有关可能与性激素有关 （3 3）应激应激、情绪与失眠情绪与失眠 许多许多IBSIBS患者的症状在应激状态下加重患者的症状在应激状态下加重。可可能与肥大细胞脱颗粒及释放血清素等有关能与肥大细胞脱颗粒及释放血清素等有关 （4 4）感染和炎症感染和炎症 肠道感染与炎症反应可以直接影响内脏感肠道感染与炎症反应可以直接影响内脏感觉觉，甚至在局部炎症反应消退后甚至在局部炎症反应消退后，这种影响作这种影响作用可能仍持续相当长的时间用可能仍持续相当长的时间 影响内脏感觉异常的因素影响内脏感觉异常的因素 （5 5）进食进食 IBSIBS患者症状常在餐后发作，提示摄入物质可能与直肠感觉有患者症状常在餐后发作，提示摄入物质可能与直肠感觉有关关 研究发现，与正常人相比，脂肪对腹泻型研究发现，与正常人相比，脂肪对腹泻型IBSIBS胀气感和疼痛感胀气感和疼痛感阈值的下降程度影响最大阈值的下降程度影响最大 影响内脏感觉异常的因素影响内脏感觉异常的因素 内脏感觉过敏的检测内脏感觉过敏的检测 1.1.内脏刺激器、经粘膜电刺激、温度刺激、内脏刺激器、经粘膜电刺激、温度刺激、脑诱发电位、功能性磁共振（脑诱发电位、功能性磁共振（fMRIfMRI）、）、正电子发射断层扫描术正电子发射断层扫描术 （PETPET）2.2.内脏刺激器电子气压泵，是目前临床内脏刺激器电子气压泵，是目前临床 最常用的方法最常用的方法 诊诊断标准（ROMA II）病程至少在6月以上 持续或近乎持续性腹痛持续或近乎持续性腹痛 与进食、排便、月经等生理活动无与进食、排便、月经等生理活动无关或仅与某一活动有关关或仅与某一活动有关 较少影响日常生活较少影响日常生活 腹痛绝非装病腹痛绝非装病 不符合其它器质性或功能性胃肠的不符合其它器质性或功能性胃肠的诊断标准诊断标准 治疗 困难 目的：减少不必要的检查和治疗，减少不必要的检查和治疗，提供精神支持与对症治疗提供精神支持与对症治疗 基础：建立相互信任的医患建立相互信任的医患关系关系 建立良好的医患关系 相互信任、相互理解、坦诚交相互信任、相互理解、坦诚交流流 医：宣教疾病知识，治疗、预医：宣教疾病知识，治疗、预后后 患：树立信心，配合治疗患：树立信心，配合治疗 需要交流的问题 症状发作、加重的时间、次数症状发作、加重的时间、次数 严重程度（严重程度（1-10级）级）诱因或伴随情况诱因或伴随情况 看法与认识看法与认识 药物治疗 止痛药止痛药 NSAD无明显疗效无明显疗效 解痉药解痉药 疗效不肯定疗效不肯定 麻醉药麻醉药 可能有效，但易成瘾可能有效，但易成瘾 抗郁虑药 三环类：阿米替林、多虑平、丙咪嗪、五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：帕罗西汀（赛洛特），氟西汀（百优解），西酞普兰，兰释（氟伏沙明），左泊复 用前说明 患者无精神病 为试验性用药，可能有效或无效 用药后不产生精神改变 可能有副作用 用法：小剂量开始，用法：小剂量开始，1/2抗郁虑抗郁虑量多起作用量多起作用 疗程：至少疗程：至少6-12月，再渐减至停月，再渐减至停药药 疗效：疗效：1-2周周 无效：剂量不当，顺应性差无效：剂量不当，顺应性差 副作用 三环类：体位性低血压、便秘、：体位性低血压、便秘、腹泻、口干、水贮留、体重增加腹泻、口干、水贮留、体重增加 SSRI：恶心、兴奋、睡眠紊乱、恶心、兴奋、睡眠紊乱、盗汗、性功能紊乱、体重下降盗汗、性功能紊乱、体重下降 苯卓二氮类药（安定）机制：降低痛阈 降低5羟色胺 刺激氨酪酸受体 疗效待证实 心理学治疗 减少心理应激 认知行为治疗 精神动力疗法 催眠疗法