功血、闭经-13春-1.ppt

月经失调 闭经 2 谭世桥 功能失调性子宫出血 3 1 四川大学华西第二医院妇产科 3 功能失调性子宫出血 目的要求：目的要求：(1)掌握功血的定义和分类(2)熟悉无排卵性功血的病因和病理生理(3)掌握无排卵性功血的诊断、鉴别诊断和治疗原则(4)熟悉无排卵性功血的治疗方法(5)熟悉排卵性功血的病因和病理(6)掌握排卵性功血的诊断和治疗原则 调节生殖的神经内分泌机制失常 异常子宫出血 全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分为无排卵和有排卵性功血.异常子宫出血常表现为月经周期长短不一，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道出血。简称功血。功能失调性子宫出血(功血DUB)定义 功血-分类：有排卵有排卵:生育期生育期 无排卵无排卵:青春期青春期 绝经过渡期绝经过渡期 功血功血 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 功能失调性子宫出血(功血DUB)有排卵有排卵:生育期生育期 无排卵无排卵:青春期青春期 绝经过渡期绝经过渡期 功血功血 无排卵性功血 概述 病因病理 诊断和鉴别诊断 治疗 下丘脑下丘脑 垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体 促性腺激素促性腺激素 FSH LH 孕激素孕激素 雌激素雌激素 皮层皮层 生殖内分泌轴生殖内分泌轴 激素与子宫内膜 Initiation of menstrual bleeding 无排卵性功血 概述 病因病理 诊断和鉴别诊断 治疗 无排卵性功血病因 机体内外任何因素影响了下丘脑垂体卵巢轴（HPO轴）任何调节部位的调节功能，均可能导致月经失调。青春期 下丘脑发育不完善，对E2的正反馈机制未建立或不完善 垂体分泌FSH持续低水平，无LH高峰 成批的卵泡发育，卵泡退化成闭锁卵泡，不成熟，无排卵 更年期功血 卵泡的逐渐耗竭，其余卵泡对LH、FSH的敏感性下降，E2低，对下丘脑的负反馈弱，FSH/LH高，不出现中期LH高峰，无排卵。生育期 内外环境的变化或疾病（肥胖、PCOS、高泌乳素血症）等引起不排卵。病理生理 无排卵性功血的异常出血与自限机制缺陷有关：组织脆性 内膜不完全脱落致修复困难 血管结构和功能异常 血管舒缩因子异常 凝血与纤溶 宫内膜病理 增生型子宫内膜（proliferative phase of endometrium)萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium)子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium)月经周期中子宫内膜的变化月经周期中子宫内膜的变化 单纯性增生 单纯性增生 子宫内膜增生过长 子宫内膜简单型增生过长(simple hyperplasia)：即腺囊型增生过长。子宫内膜复杂型增生过长(complex hyperplasia)：腺瘤型增生过长 不典型增生不典型增生(atrophic hyperplasia)癌癌前病变前病变 复杂型增生 不典型增生 子宫内膜癌 无排卵性功血 概述 病因病理 诊断和鉴别诊断 治疗 诊断 病史 临床表现：症状：各种子宫异常出血 体征：无器质性疾病，可见贫血 排卵监测 辅助检查 病史 年龄，月经史，生育史，避孕措施 全身性疾病：肝肾疾病，血液，内分泌疾病（肾上腺/甲状腺等）精神因素，大的环境改变等 临床表现 异常子宫出血：月经过多，月经频发（21天），月经不规则，月经稀发（35天），月经过少，月经期长，围排卵期出血。体检 全身检查：有无出血倾向，肝肾，甲状腺，多毛，泌乳等 妇检：有无阴道、宫颈疾病，子宫肿瘤及附件包块等 目的：排除全身及生殖道疾病 正常女性盆腔 辅助检查-1 诊刮：已婚妇女应常规进行 宫腔镜检查：有助于发现小型宫腔息肉、粘膜下肌瘤，在直视下选点活检，增加疾病检出率 肌瘤 辅助检查-2 B超：对卵巢病变及宫内膜状态有帮助，可发现子宫肌壁、宫腔内小的肿块及卵巢包块，阴道B超更敏感。HCG：排除妊娠 卵巢功能测定：BBT、MI、宫颈粘液、激素、B超监测卵泡发育、宫内膜检查 特 征 无排卵性功血 有排卵性功血 青春期 更年期 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 年龄 青春期 更年期 生育期 生育期 月经周期 无一定规律 周期缩短（22天）正常 经期 长短不一 大多正常 经期延长，一般8天 经量 时多时少，甚大出血 正常或时多时少 月经后淋漓不尽 孕产史 不孕 不孕/易流产 常发生在流产/或足月产后 卵巢变化 无排卵，卵泡内有不同发育时期的卵泡 排卵正常，黄体持续时间短12天 排卵正常，黄体萎缩延迟 功血的临床特征及类型判别 正常典型双相基础曲线 3636 36.536.5 3737 37.537.5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 3333 3434 3535 3636 卵泡期短的基础体温曲线 3636 36.536.5 3737 37.537.5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 3636 36.536.5 3737 37.537.5 1 1 3 3 5 5 7 7 9 9 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3131 3333 3535 3737 3939 4141 4343 4545 4747 4949 卵泡期长的基础体温曲线 单相型基础曲线无排卵 3636 36.536.5 3737 37.537.5 1 1 3 3 5 5 7 7 9 9 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3131 3333 3535 3737 3939 4141 4343 4545 4747 4949 5151 5353 无排卵性功血 有排卵性功血 青春期 更年期 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 BBT 单相 双相，高温相仅910天 双相，但不典型，体温下降缓慢 MI 无周期变化 有周期性变化 宫颈粘液 整个周期呈羊齿状结晶 有周期性变化 宫内膜病理 经前/月经来潮6小时内诊刮，可见增生期变化/增生过长 诊刮时间同前；宫内膜呈分泌不良改变 月经第五天诊刮，可见增生期和分泌期宫内膜 E、P 无周期性变化 月经后半期P明显增加 B超检查 有卵泡发育，但不良，无排卵 有卵泡的发育和排卵 排卵监测 鉴别诊断 异位妊娠 输卵管妊娠 无排卵性功血 概述 病因病理 诊断和鉴别诊断 治疗 无排卵型功血的处理 支持治疗 止血：内膜修复法 内膜脱落法 内膜萎缩法 调节周期 E-P序贯 E-P联合 定期黄体酮撤退 诱导排卵 7 治疗-支持治疗支持治疗：适当锻炼身体，增加营养，增强体质；失血期注意休息，严重贫血防晕倒，补铁，输血：HB14,第二性征未发育,无月经来潮 继发性继发性(secondary amenorrhea)：既往有正常月经，因病理原因而月经停止6个月或3个月经周期（按本人月经周期长短计算）。生理性：生理性：青春前期，妊娠期，哺乳期，绝经后期。病因病因 月经调控各部位、各环节异常-闭经 包括：先天异常，损伤，炎症、肿瘤及女性生殖系统功能障碍 其他内分泌腺异常也可影响月经 下丘脑下丘脑 垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体 促性腺激素促性腺激素 FSH LH 孕激素孕激素 雌激素雌激素 皮层皮层 生殖内分泌轴反馈机制生殖内分泌轴反馈机制（）（+）（）（）（）（一）子宫性闭经子宫性闭经：1、先天性子宫缺陷（米勒管发育不全综合征，MRK综合征）：青春期20%原发性闭经伴子宫阴道发育不全。表现为：始基子宫，无子宫无阴道，外阴、输卵管、卵巢发育正常。女性第二性征发育正常。30%伴有肾畸形，12%伴骨骼畸形 2子宫内膜损伤：Asherman 综合征，子宫性闭经中最常见 3子宫内膜炎：TB 4子宫切除或放疗后 （二）（二）卵巢性闭经卵巢性闭经 1先天性卵巢发育不良或缺如 1）Turner综合征（45，X）性腺发育不全、原发闭经、第二性征发育不良。身材矮小，智力低下，蹼颈、肘外翻、盾胸。2)XO/XY性腺发育不全 核型：45,X/46,XY 3)XX单纯性腺发育不全 表现型为女性，身高正常，类去睾体型，原发闭经，神经性耳聋发生率稍高。乳房及第二性征不发育，内外生殖器为发育不良的女性，有输卵管、子宫与阴道。2，卵巢功能早衰（Premature ovarian failure）:40岁前发生绝经 表现为继发闭经、绝经症状，E40MIU/ml。卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对FSH LH无反应。自身免疫病或卵巢组织内酶不足。3卵巢切除或组织破坏 4卵巢功能性肿瘤：T-睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤 E-颗粒-卵泡膜细胞瘤短期闭经 （三）（三）垂体性闭经垂体性闭经 1 垂体梗死：Sheehan综合征 性腺、甲状腺、肾上腺功能均低。（三）（三）垂体性闭经垂体性闭经 2 垂体肿瘤：催乳激素瘤：PRL泌乳 间接抑制GnRH 闭经 垂体肿瘤压迫分泌细胞FSH、LH闭经 （三）（三）垂体性闭经垂体性闭经 3空蝶鞍综合征 发育炎症肿瘤手术脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压变小 压迫垂体柄闭经，泌乳 下丘脑性闭经 最常见 1.特发性因素：最常见原因之一 2.精神性因素：3.体重下降：低于标准体重15%-25%。精神性厌食、严重消瘦、闭经 4.运动性 5.药物性：闭经、泌乳，生殖器萎缩。药物（奋乃静、氯丙嗪，利血平，甾体类避孕药）6.其他内分泌功能异常 7低促性腺激素性腺功能减退：最常见为Kallmann综合征，为下丘脑GnRH分泌缺乏或不足引起。以低促性腺激素、低性激素为特征。表现：青春期延迟，无月经来潮，无性征发育，女性内生殖器分化正常。常伴有嗅觉障碍及先天性耳聋 8颅咽管瘤：罕见 先天性残余细胞发展形成 瘤体增大压迫下丘脑垂体柄时可引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍。称为肥胖生殖无能营养不良症 诊断 闭经是症状，诊断是先找闭经的病变环节，再确定是何种疾病。病史 查体 辅助诊断方法：药物撤退试验，子宫检查，卵巢功能检查，垂体功能检查、其他特殊检查（染色体、甲功检查、肾上腺功能等）闭经诊断步骤：辅助诊断方法功能试验 孕激素试验（孕激素试验（progestational challenge)：黄体酮 20mg/d,IM,5day MPA 10mg,po,5day 停药3-7天撤退出血，为阳性反应 说明体内有一定E2水平，为度闭经度闭经 无撤血，为阴性反应，进行EP试验 辅助诊断方法功能试验 雌、孕激素序贯试验：雌、孕激素序贯试验：适用于P试验阴性 CEE 1.25-2.5mg,qd,20day,后10天加用MPA 10mg,qd 停药3-7天撤退出血，为阳性反应,说明子宫内膜正常，原因为体内E水平低，为度闭经度闭经 无撤血，为阴性反应，应重复一次EP试验，仍阴性，为子宫性闭经 辅助诊断方法功能试验 垂体兴奋试验：垂体兴奋试验：LHRH100ug+NS 5ml,30s内内IV完毕，注完毕，注射前、后射前、后15、30、60、120分抽血查分抽血查LH水平水平 注射后注射后15-60分钟内分钟内LH升高升高2-4倍，为有倍，为有反应，垂体功能正常，病变在下丘脑反应，垂体功能正常，病变在下丘脑 无反应者，说明垂体功能减退无反应者，说明垂体功能减退 辅助诊断方法激素测定 卵巢激素：卵巢激素：E2、P、T E2低-卵巢功能减退 P 排卵指标 T 高-PCOS，雄激素肿瘤，CAH 辅助诊断方法激素测定 垂体激素：垂体激素：PRL 25 g/ml,HPRL，PRL 100g/ml-头颅头颅MRI或或CT FSH