功能失调性子宫出血-协和.ppt

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 郁琦 北京协和医院妇产科 青春前青春前 生育期生育期 绝经后绝经后 青春发育青春发育(11(111313岁岁)绝经绝经 (48(48岁岁)卵巢卵巢 女性性腺女性性腺 周期性排卵周期性排卵 分泌性激素分泌性激素 女性一生与雌激素女性一生与雌激素 正常月经的发生正常月经的发生 大脑、下丘脑大脑、下丘脑-垂体垂体-卵巢轴的启动卵巢轴的启动 卵巢内卵泡发育与排卵卵巢内卵泡发育与排卵 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化化 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期分泌期 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落宫内膜失去支持而脱落 概念概念 正常月经周期为正常月经周期为2435天，经期持续天，经期持续27天，平均失血量为天，平均失血量为2060ml 部分教科书为部分教科书为2135天天 月经过多为月经过多为80ml以上以上 目前，关于月经紊乱，最常见的有目前，关于月经紊乱，最常见的有3个概个概念，异常子宫出血（念，异常子宫出血（AUB）、月经过多）、月经过多（menorrhagia）以及功能性子宫出血）以及功能性子宫出血（DUB）第十七章第十七章 生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 黄体萎缩黄体萎缩 雌孕激素水平下降雌孕激素水平下降 血管收缩血管收缩 白细胞浸润白细胞浸润 月经出血的机理月经出血的机理 退变退变(Day 1-2)溶酶体酶溶酶体酶 PGF2 (肌层和基底动脉血管收缩肌层和基底动脉血管收缩)功能性内膜剥脱功能性内膜剥脱 血小板栓子血小板栓子 纤溶纤溶 再生再生(Day 3-4)退变内膜排出退变内膜排出 内膜再生内膜再生 完全愈合完全愈合 月经停止月经停止 月经的成分 正常月经出血约57天，出血量平均77日）或经量日）或经量过多（过多（80ml80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多 子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多量过多 子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常正常 月经过频：月经频发，周期缩短月经过频：月经频发，周期缩短 关于异常子宫出血的概念关于异常子宫出血的概念 异常子宫出血（异常子宫出血（AUB）器质性疾病引起器质性疾病引起 功能失调引起功能失调引起 非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血 排除性诊断 功血功血 （DysfunctionalUterineBleedingDysfunctionalUterineBleeding，DUBDUB）功血的病理生理和月经模式功血的病理生理和月经模式 卵泡发生卵泡发生 排卵排卵 黄体黄体 血小板血栓血小板血栓 前列腺素前列腺素 纤溶纤溶 内膜再生内膜再生 卵泡发育异常卵泡发育异常 不排卵不排卵 黄体功能不足黄体功能不足 血小板减少血小板减少 PGs合成异常合成异常 纤溶亢进纤溶亢进 表面愈合延迟表面愈合延迟 月经后点滴出血月经后点滴出血 子宫出血，闭经，子宫出血，闭经，月经月经过多过多 周期缩短，月经前点滴周期缩短，月经前点滴出血出血 月经过多月经过多 不规律出血不规律出血 月经过多月经过多 月经过多月经过多 月经后点滴出血月经后点滴出血 异常异常 月经模式月经模式 正常月经的要素正常月经的要素 良好的排卵周期良好的排卵周期 正常止血正常止血 青春期和绝经过渡期青春期和绝经过渡期HPO轴的变化轴的变化 青春期下丘脑青春期下丘脑-垂体垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间往需要几年的时间 绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，绝经过渡期卵巢功能减退月经周期开始不规律，至绝经平均约至绝经平均约4 4年，约年，约2020的绝经过渡期妇女出现的绝经过渡期妇女出现无排卵功血无排卵功血 无排卵型功血的发生机理无排卵型功血的发生机理 卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素但无排卵，缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁，雌激素水平下降当卵泡闭锁，雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血脱落而出血 出血不易停止，易发生继发性贫血出血不易停止，易发生继发性贫血 病病理理生生理理 功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血分类 功能失调性功能失调性 子宫出血子宫出血 无排卵型无排卵型 功血功血 有排卵型有排卵型 功血功血 青春期青春期 绝经过渡期绝经过渡期 月经过多月经过多 经间出血经间出血 月经频发月经频发 经期延长经期延长 围排卵期出血围排卵期出血 诊断诊断 诊断依据诊断依据 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 诊断流程诊断流程 确定异常子宫出血的模式确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病除外器质性疾病 鉴别有无排卵及无排卵的病因鉴别有无排卵及无排卵的病因 诊断流程诊断流程 排除全身疾病及服药史排除全身疾病及服药史 月经过多月经过多 妊娠试验妊娠试验（）妊娠相关疾病妊娠相关疾病 妇科检查妇科检查 月经史月经史、既往疾病既往疾病、服药史服药史 B超超 血常规凝血血常规凝血 宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断 排除阴道或宫颈器质性病变排除阴道或宫颈器质性病变 宫腔占位病变宫腔占位病变 凝血功能凝血功能 排除甲亢排除甲亢、甲减甲减、高高PRL血症血症 内分泌激素内分泌激素 功血功血 BBT 无排卵型功血无排卵型功血 有排卵型功血有排卵型功血 黄体功能不全黄体功能不全 黄体萎缩不全黄体萎缩不全 异常异常 子宫出血子宫出血 青春期青春期 育龄期育龄期 绝经过渡期绝经过渡期 出血模式出血模式 确认确认 除外除外 器质性疾病器质性疾病 按年龄分按年龄分 按月经期分按月经期分 按出血量分按出血量分 有无规律有无规律 月经前后月经前后 排卵期排卵期 月经过多月经过多 月经量月经量80ml或主诉经量大或主诉经量大 排卵期出血排卵期出血 月经无规律月经无规律 月经有规律可循月经有规律可循，BBT双相双相 贫血程度贫血程度 子宫占位病变子宫占位病变 区分有无排卵区分有无排卵 确认确认 子宫出血子宫出血 需排除的病因需排除的病因 系统性疾病系统性疾病 凝血机制障碍凝血机制障碍（白血病白血病、血管性血友病血管性血友病、凝血酶原缺乏凝血酶原缺乏）内分泌疾病内分泌疾病（糖尿病糖尿病、甲低甲低、甲亢甲亢）、肾上腺功能异常肾上腺功能异常、多囊卵巢多囊卵巢 肝肾疾病肝肾疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 生殖道疾病生殖道疾病 妊娠并发症妊娠并发症（异位妊娠异位妊娠、先兆流产先兆流产、稽留流产稽留流产、不全流产不全流产、滋养细胞疾滋养细胞疾病病）肿瘤肿瘤（宫颈和子宫内膜癌宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤粒层和卵泡膜细胞瘤）感染感染、子宫内膜病变子宫内膜病变（纤维瘤纤维瘤、息肉息肉、增生增生）外伤外伤 解剖学异常解剖学异常 医源性：药物医源性：药物，包括雌孕激素包括雌孕激素、强效镇静剂强效镇静剂、糖皮质激素糖皮质激素、三环类抗抑三环类抗抑郁药和抗凝剂郁药和抗凝剂 生活方式的影响：使用尼古丁和大麻生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大压力过大、营养营养（肥胖肥胖、营养缺营养缺乏乏、厌食厌食）以及锻炼过度以及锻炼过度 无排卵无排卵 排卵排卵 出血模式出血模式 不规律不规律 周期长周期长 量少量少/量多量多 规律规律 周期缩短周期缩短 量多量多/延长延长 年龄年龄 少女少女/更年期更年期 生育期生育期 伴随症状伴随症状 无无 有有 区分有无排卵区分有无排卵 检查检查 血象：血象：Hb、Plt、WBC BBT 性激素水平测定：性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T 盆腔检查盆腔检查 B超超 HCG 内膜内膜 诊断性刮宫诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证：适应证：年龄年龄4040岁岁 异常子宫出血病程超过半年异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度子宫内膜厚度12mm12mm 药物治疗无效药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查检查 诊断要点诊断要点 除外器质性疾病除外器质性疾病 有争议的检查有争议的检查 B超超 内膜厚度内膜厚度 性激素水平性激素水平 分清有无排卵分清有无排卵 年龄年龄 血色素血色素 婚育史婚育史 合并疾病情况合并疾病情况 无排卵型功血的治疗原则无排卵型功血的治疗原则 1.1.止血止血 2.2.控制周期防复发控制周期防复发 治疗原则治疗原则 治疗依据治疗依据 止血止血 性激素性激素 孕激素孕激素 雌激素雌激素 复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 刮宫术刮宫术 辅助治疗辅助治疗 一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮一般止血药（妥塞敏），丙酸睾丸酮 加强营养，保证休息加强营养，保证休息 矫正凝血功能矫正凝血功能 矫正贫血矫正贫血 预防感染预防感染 止血（内膜脱落法）止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。物刮宫法。方法：方法：黄体酮黄体酮20mg/20mg/日日,IM,5,IM,5天左右，停药后撤退出血如月经量，天左右，停药后撤退出血如月经量，2 23 3天量多，一周血止天量多，一周血止 口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮口服孕激素：地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮 注意：注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl方可使用方可使用 在肌注黄体酮在肌注黄体酮20mg/20mg/日同时可肌注丙酸睾酮日同时可肌注丙酸睾酮25mg/25mg/日，减日，减少撤退出血量少撤退出血量 止血（子宫内膜生长修复法）止血（子宫内膜生长修复法）给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次 结合雌激素针剂：结合雌激素针剂：25mg25mg，静脉注射，可，静脉注射，可4 46 6小时重复一次，小时重复一次，一般用药一般用药2 23 3次次 结合雌激素（结合雌激素（CEECEE）1.25mg1.25mg2.5mg2.5mg，8 86 6小时一次小时一次 戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E2 2V V）3mg3mg5mg5mg，8 86 6小时一次小时一次 血止血止2 23 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减至血的方法递减至血红蛋白允许时，红蛋白允许时，孕激素撤退孕激素撤退 止血（避孕药）止血（避孕药）同时给予大量孕激素和雌激素同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快止血较快 适于长期而严重的出血适于长期而严重的出血 第三代口服避孕药第三代口服避孕药 妈富隆、达英妈富隆、达英-3535、敏定偶、敏定偶 2 2-3 3片片/d/d3 3天，减量天，减量2 2片片/d/d3,3,减量减量1 1片片/d/d，血，血色素正常时，停药来月经色素正常时，停药来月经 治疗要点 采取何种治疗方法的抉择依据采取何种治疗方法的抉择依据 血色素和一般状况（生命体征）血色素和一般状况（生命体征）年龄和婚育状况年龄和婚育状况 用药时间为达到患者可承受一次撤退出血用药时间为达到患者可承受一次撤退出血 控制周期的重要性控制周期的重要性 绝经过渡期无排卵