功能失调性子宫出血.ppt

生殖内分泌的基本概念生殖内分泌的基本概念 生生殖殖内内分分泌泌轴轴 下丘脑下丘脑 垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体 促性腺激素促性腺激素 FSH LH 孕激素孕激素 雌激素雌激素 中枢皮层中枢皮层？卵巢的周期调节卵巢的周期调节 卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素 E E E P P 内膜周期 增殖期 分泌期 月经期 正常月经的发生正常月经的发生 月经的发生：-大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动-卵巢内卵泡发育与排卵-卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化-排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期-卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落 青春期青春期HPOHPO轴始建过程轴始建过程 初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。围绝经期围绝经期HPOHPO轴衰退过程轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血。围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 定定 义义 功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节功能失调性子宫出血病（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制，下丘脑生殖的神经内分泌机制，下丘脑垂体垂体卵巢轴功能卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。失调引起的异常子宫出血。器质性病变引起的异常子宫出血不是功血。器质性病变引起的异常子宫出血不是功血。分分 类类 根据有无排卵：排卵型功血根据有无排卵：排卵型功血 无排卵型功血无排卵型功血 根据发病年龄：青春期功血根据发病年龄：青春期功血 生育年龄功血生育年龄功血 围绝经期功血围绝经期功血 一、无排卵型功血一、无排卵型功血 无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，无排卵型功血是功血中最常见的一种类型，多见于青春期和更年期妇女。多见于青春期和更年期妇女。正常月经的发生机制 月经周期 1 14 28 雌激素 孕激素 无排卵的机制无排卵的机制 青春期功血 在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵 无排卵的机制无排卵的机制 在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵 绝经过渡期功血 无排卵功血的分类无排卵功血的分类 无排卵功血的分类无排卵功血的分类 低水平雌激素维持低水平雌激素维持 在阈值水平在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗孕酮对抗 雌激素突破性出血雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血 无排卵无排卵 间断性少量出血，内膜修间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌急性突破出血，血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱内膜失去激素支持而剥脱出血出血 高水平雌激素且维持在高水平雌激素且维持在有效浓度有效浓度 正常月经的自限机制正常月经的自限机制 子宫内膜同步剥脱子宫内膜同步剥脱 局部前列腺素局部前列腺素 子宫内膜局部凝血功能增强子宫内膜局部凝血功能增强 无排卵功血的出血机制无排卵功血的出血机制 雌激素作用下的内膜组织脆性增加雌激素作用下的内膜组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常血管舒张因子异常 病理病理子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化 根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，根据血内雌激素浓度的高低和作用时间的长短，以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子宫内膜可表以及子宫内膜对雌激素反应的敏感性。子宫内膜可表现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。现出不同程度的增生性变化，少数呈萎缩性改变。子宫内膜增长过长子宫内膜增长过长 简单型增生过长简单型增生过长 即腺囊型增生过长。即腺囊型增生过长。复杂型增生过长复杂型增生过长 即腺瘤型增生过长。即腺瘤型增生过长。不典型增生过长不典型增生过长 即癌前期病变，即癌前期病变，1/3可转化为子宫可转化为子宫内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。内膜癌。此类改变已不属于功血的范畴。增生期子宫内膜增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 无排卵型功血无排卵型功血 简单型增生过长：简单型增生过长：子宫内膜局部或全部子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增故又称瑞士干酪样增生过长。生过长。复杂型增生过长复杂型增生过长 腺体增生拥挤且腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体体或突向腺腔，腺体数目明显增多，出现数目明显增多，出现背靠背，致使间质明背靠背，致使间质明显减少。腺上皮呈复显减少。腺上皮呈复层或假复层排列，细层或假复层排列，细胞核大、深染，有核胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性分裂，但无不典型性改变。改变。腺体数目增多，腺体数目增多，腺上皮出现异型性腺上皮出现异型性改变，形状及上皮改变，形状及上皮细胞排列均不规则，细胞排列均不规则，染色深浅不一，表染色深浅不一，表现为腺上皮细胞增现为腺上皮细胞增生，层次增多，排生，层次增多，排列紊乱，细胞核大列紊乱，细胞核大深染有异型性。核深染有异型性。核分裂象增多。有时分裂象增多。有时与早期癌极不易别与早期癌极不易别。不典型增生过长不典型增生过长 无排卵型功血无排卵型功血 临床表现临床表现 一一、症状：症状：临床上最常见的症状是临床上最常见的症状是子宫不规则出血子宫不规则出血。特点：特点：月经周期紊乱月经周期紊乱，经期长短不一，经量或多或少，经期长短不一，经量或多或少，甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。甚则大量出血者可致贫血，甚或休克。二、二、体征：体征：出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。间长者常伴贫血。三、三、妇检：妇检：妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。较软。异常子宫出血分类异常子宫出血分类 月经过多：月经过多：周期规则，但经期延长周期规则，但经期延长（7日）或经量过多日）或经量过多（80ml）经量过多：经量过多：周期规则，经期正常，但周期规则，经期正常，但经量过多经量过多 子宫不规则出血过多：子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，周期不规则，经期延长，经量过多经量过多 子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期可周期不规则，经期可延长而经量正常延长而经量正常 月经过频：月经过频：月经频发，周期缩短月经频发，周期缩短 无排卵型功血无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查诊断性刮宫诊断性刮宫 刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必刮宫目的：为排除子宫内膜病变和达到止血目的，必须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。须进行全面刮宫，搔刮整个宫腔。刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或刮宫时间：为了确定排卵或黄体功能，应在经前期或月经来潮月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增刮宫后病理：子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。生过长，无分泌期出现。诊断性刮宫手术示范诊断性刮宫手术示范 宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表宫腔镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视面平滑无组织突起，但有充血。在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息值高，尤其可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。无排卵型功血无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查宫腔镜宫腔镜 宫腔镜下所见宫腔镜下所见 基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基基础体温测定是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。础体温呈单相型，提示无排卵。无排卵型功血无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查基础体温测定基础体温测定 B超检查超检查 了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度等，除外多囊卵巢。子宫内膜厚度等，除外多囊卵巢。宫颈粘液结晶检查宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿植物叶状结晶提示经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。无排卵。阴道脱落细胞涂片检查阴道脱落细胞涂片检查 涂片一般表现为中、高度雌涂片一般表现为中、高度雌激素影响。激素影响。激素测定激素测定 为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。二醇。无排卵型功血无排卵型功血 实验室和其他检查实验室和其他检查（一）（一）全身性疾病全身性疾病如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。低下等。（二）（二）异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症如流产、宫外孕、葡萄胎、如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。（三）（三）生殖器官感染生殖器官感染如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。（四）（四）生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。（五）（五）性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血子宫不规则出血。无排卵型功血无排卵型功血 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 无排卵型功血无排卵型功血 鉴别诊断鉴别诊断 妊娠妊娠试验试验 子宫情况子宫情况 腹痛情况腹痛情况 刮宫情况刮宫情况 无排卵功血无排卵功血 阴性阴性 正常正常 隐痛隐痛 或无或无 增生期内膜增生期内膜 异位妊娠异位妊娠 阳性阳性 子宫及附件区包块触子宫及附件区包块触痛明显痛明显 隐痛隐痛 或剧痛或剧痛 蜕膜蜕膜 葡萄胎葡萄胎 或绒癌或绒癌 阳性阳性 子宫异常增大，质软子宫异常增大，质软 隐痛隐痛 水泡样组织水泡样组织 生殖器肿瘤生殖器肿瘤 阴性阴性 子宫或有增大，或有子宫或有增大，或有附件包块附件包块 隐痛隐痛 或有内膜恶或有内膜恶性变性变 生殖器炎症生殖器炎症 阴性阴性 子宫正常，触痛并伴子宫正常，触痛并伴附件区触痛附件区触痛 隐痛隐痛 或剧痛或剧痛 内膜炎内膜炎 无排卵型功血无排卵型功血 治疗治疗 一般治疗一般治疗 贫血者应补充铁剂、维生素贫血者应补充铁剂、维生素C、蛋白质，、蛋白质，严重贫血者需输血。流血时间长者，给予抗生素预防严重贫血者需输血。流血时间长者，给予抗生素预防感染。出血期间应加强营养，避免过劳，保证充分休感染。出血期间应加强营养，避免过劳，保证充分休息。息。药物治疗药物治疗 一线治疗一线治疗 青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期，青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期，促排卵为主；绝经过渡期患者以止血，调整周期，减促排卵为主；绝经过渡期患者以止血，调整周期，减少经量，防止子