消化性溃疡2.ppt

1 消化性溃疡 2 概述 消化性溃疡（peptic ulcer)慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）.因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名.溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂.3 流行病学 常见病，呈世界性分布，约10的人口患过此病.据胃镜检查发现：发病率 我国南方北方，城市农村.临床上 DU：GU3：1 男性多见.DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年.秋冬和冬春之交远比夏季常见.4 病因和发病机制 侵袭因素 防御-修复因素 GU主要是防御、修复因素，DU主要是侵袭因素 失去平衡 5 1、幽门螺杆菌（HP）感染：主要病因.Why？（1）消化性溃疡患者中Hp感染率高 （2）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 （3）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 a.Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制（详见慢性胃炎一节）b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素.a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成.6 2、胃酸和胃蛋白酶 主细胞 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH4.0）,所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用.分泌 经盐酸激活 降解蛋白质分子 侵袭粘膜 7 3、非甾体抗炎药（NSAID）长期应用NSAID，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变.损伤机制：a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.b.抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制.8 4、应激和心理因素 临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生率升高.迷走神经兴奋：胃酸 交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激G细胞分泌 胃酸 9 5、胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受损伤.部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的 G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌.10 反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）对胃粘膜有损伤作用.注意！胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重Hp感染或摄入NSAID对胃粘膜的损伤.11 6、其他危险因素 12 病理 GU多发于胃角和胃小弯。DU多发生在十二指肠球部，前壁常见。多发性溃疡：胃或十二指肠发生2处 的溃疡.复合性溃疡：胃和十二指肠均发生溃疡.13 溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多2.5cm的巨大溃疡。典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。14 临床表现（一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状.上腹痛上腹痛为主要症状 （1）典型特点：慢性：反复发作，长达几年或十几年 周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年.季节性：多在秋冬和冬春之交发病,可因精神情绪不良或服NSAID诱发.节律性:GU,餐后痛.DU,饥饿痛、午夜痛 15 （2）疼痛性质和部位：内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感.部位不很确定，GU见于中上腹或偏左，DU见于中上腹或偏右.如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔;突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血.部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸.多见于GU病例.16 （二）体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点,缓解时无明显体征.17 （三）特殊类型的消化性溃疡（1）幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的GU，胃酸增多，常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血等并发症也较多。内科治疗效果差。18 （2）球后溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃疡，距幽门3cm以远的溃疡.多发生于十二指肠乳头的近端。X线和胃镜检查易漏诊。症状同DU，夜间痛、背部放射痛更多见,药物疗效差，易出血，内科治疗效果差。（3）无症状性溃疡：无痛性溃疡，多数为GU，以老年人为多见。19 实验室及辅助检查（一）Hp检测 （1)侵入性检测：须作胃镜检查和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病.a、快速尿素酶试验：5分钟看结果，尿素酶分解尿素为CO2和NH3PH值升高酚红试剂由浅黄色变为粉红色。首选。b、组织学检查：可直接观察Hp。c、粘膜涂片染色镜检：吉氏染色（Giemsa)或特殊染色（Warthin-Starry),麻烦，少用。d、Hp培养和PCR检测：技术要求和费用较高，主要用于科研。20 （2）非侵入性检测：仅提供有无HP感染的信息.a、13C或14C尿素呼气试验：如胃粘膜上有HP，则口服标记的尿素会被尿素酶水解成13CO2或14CO2,从肺排出.敏感性和特异性均较高.可作为根除治疗后复查的首选方法.14C更安全，费用更贵。b、血清Hp抗体（IgG）测定：不宜作为治疗后HP是否根除的证实试验 21 （二）胃液分析 许多DU/GU患者的胃酸分泌量正常或低于正常。因此价值不大。目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断，如果 平均基础酸排量（BAO）15mmol/h 五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量 （MAO）60mmol/h BAO/MAO比值60%提示有促胃液素瘤之可能.（三）血清促胃液素测定 不作常规.如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定.血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比,促胃液素瘤时2者均同时升高.22 （四）X线钡餐检查 气钡双重对比造影能更好地显示粘膜象.溃疡的X线征象有直接和间接2种：直接征象：龛影，对溃疡诊断有确诊价值。间接征象：包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡.禁忌症：活动性上消化道出血.23 胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突出，龛影外形尚光滑。24 （五）胃镜检查和粘膜活检 胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线钡餐检查.缺点：易漏诊球后溃疡等 内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）三个病期.25 （六）粪便隐血检查 一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-2周后转阴。粪便隐血持续阳性者，应注意癌变.26 诊断与鉴别诊断 诊断：主要临床表现 确诊依靠 X线钡餐检查和（或）内镜检查 本病的主要临床表现为上腹疼痛，所以需与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。此外，亦需与有胃、十二指肠溃疡的促胃液素瘤鉴别.27 （一）功能性消化不良（非溃疡性消化不良）：常见，多见于年轻妇女.表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。鉴别有赖于X线和胃镜检查。（二）慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别。不典型者需借助B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查(ERCP)28 （三）胃癌：必须依赖钡餐检查，胃镜和粘膜活检。29 （四）促胃液素瘤 （Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤促胃液素胃粘膜皱襞肥大、胃酸不典型部位损伤、易出血穿孔、内科治疗疗效差、伴腹泻 鉴别诊断1、内镜 2、胃液分析 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%30 八、并发症 近十年来，有效治疗消化性溃疡药物的不断问世和抗Hp治疗的普遍开展，并发症已经大为减少.31 （一）出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。DU出血多于GU，约有10-25的患者以上消化道出血为首要表现。出血量与被侵蚀的血管大小有关 毛细血管渗血，出血量小；动脉出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。32 一般出血50-100ml即可出现黑粪。超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加快。在半小时内超过1500 ml时会发生休克。一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃镜检查并作止血处理。必要时急诊手术。33 （二）穿孔：a、溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔游离穿孔），为急性穿孔。约1-5的GU和DU可发生。GU 多发生于小弯，DU多发生于前壁。主要表现：突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。约10在穿孔时伴发出血。34 b、溃疡穿孔至并受阻于邻近实质性器官如肝、脾、胰等（穿透性溃疡穿透性溃疡）,为慢性穿孔，与邻近器官相粘连.多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续顽固而持续.最常穿透的器官是胰腺，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高.35 c、溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。瘘管。少见。GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆总管。腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。36 （三）幽门梗阻：约2-4的病例，主要由DU或幽门管溃疡引起。功能性梗阻或内科梗阻：炎症水肿或痉挛 器质性梗阻或外科梗阻：瘢痕持续性收缩 幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。37 （四）癌变 少数GU可发生癌变，癌变率 1%DU 罕见癌变。GU癌变发生于溃疡边缘。对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。38 胃小弯区可见不规则龛影，可见尖角，周围有环堤围绕，粘膜皱襞破坏消失，以上为恶性溃疡之“半月综合征”39 良性 恶性 年龄 中青年居多 多见中年以上 病史 较长 较短 临床表现：腹痛 上腹包块 全身情况 制酸剂 周期性 无 好 可缓解 进行性 可有 差 无效 胃液分析 正常/偏低 缺乏 钡餐 龛影直径 边缘 位置 2.5cm 不规整 胃轮廓内 良、恶性溃疡鉴别要点：八点 40 良性 恶性 内镜 溃疡形状 底部 边缘 苔 周围粘膜 粘膜皱襞 圆形或椭圆形 平 光整 白色或灰白色苔 柔软 向溃疡集中 不规则 凹凸不平 结节状 污浊苔 僵硬、结节状 结节糜烂、易出血 OB试验 暂时（）持续（）病理 癌细胞 无 有 41 治疗 治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症 42 （一）一般措施：规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时饮给予镇静药。原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。牛奶和豆浆牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。43 （二）药物治疗 1、根除Hp治疗：对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp.注意事项：a.严格指征：Hp（）的PU b.检查需阳性 c.联合疗法2周 d.确定Hp根除与否，首选呼气试验检查.e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。44 三联疗法（疗程7-14天）根除率90 PPI或胶体铋剂 抗生素 奥美拉唑（洛赛克）40mg/d 克拉霉素500-1000mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林1000-2000mg/d 枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋）480mg/d 甲硝唑800mg/d 选择一种，每天分2次服 选择两种，每天分2次服 45 Hp对甲