前列腺癌的.ppt

前列腺癌的前列腺癌的 诊治诊治热点问题热点问题 前列腺癌流行病学概述前列腺癌流行病学概述 是老年男性常见的恶性肿瘤是老年男性常见的恶性肿瘤 美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位 我国抽样调查显示发病率明显上升我国抽样调查显示发病率明显上升 北京：北京：19851987年人口调整发病率年人口调整发病率2.41/10万万 19931997年上升至年上升至7.9/10万万 上海：上海：2002年市前列腺癌标化发病率年市前列腺癌标化发病率11.5/10万万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤 中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第一卷（19881992）2001年 中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（19931997)2006年 全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6 我国部分主要城市前列腺癌发病率变化我国部分主要城市前列腺癌发病率变化 0.005.0010.0015.0020.0025.001988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年年份发病率(1/10万)北京市天津市哈尔滨市上海市武汉市全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6 前列腺癌诊治的热点问题前列腺癌诊治的热点问题 前列腺癌筛查有无生存获益前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗 间断内分泌治疗与持续内分泌治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展激素难治性前列腺癌的治疗进展 前列腺癌筛查有无生存获益前列腺癌筛查有无生存获益 美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势 前列腺癌筛查现状前列腺癌筛查现状 筛查方法筛查方法 血清前列腺特异抗原（血清前列腺特异抗原（PSAPSA）直肠指诊（直肠指诊（DRE)DRE)各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致 Canadian Task Force on Preventive Health Care(CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General population American Academy of Family Physicians(AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal Medicine(ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits and harms of screening,listen to patients concerns,then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation(AUA)Offer annual DRE and PSA screening,at age 50,to men who have 10-y ife 中华医学会泌尿外科分会中华医学会泌尿外科分会 50岁以上有下尿路症状的男性应筛查岁以上有下尿路症状的男性应筛查 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验试验 方法：方法：7669376693名男性名男性,筛查组筛查组3834338343例例，对照组对照组3835038350例例 筛查组每年一次筛查组每年一次PSA(PSA(6 6年年)及及DRE(DRE(4 4年年),),对照组随对照组随诊诊 随诊第随诊第7 7-1010年年 结果：结果：筛查组筛查组PCaPCa发生率发生率116116/1010万人年万人年,对照组对照组9595/1010万万人年人年 筛查组筛查组PCaPCa确诊例数比对照组多确诊例数比对照组多2222%两组两组PCaPCa死亡率都很低死亡率都很低，无显著差别无显著差别 PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian 肿瘤筛查肿瘤筛查-NCI 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验试验 结论：结论：PSAPSA联合联合DREDRE筛查并未降低筛查并未降低PcaPca死亡率死亡率 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验试验 方法：方法：182000名男性名男性，分为筛查组和对照组分为筛查组和对照组 筛查组每年检查筛查组每年检查1次次PSA，随访随访8.8年年 结果：结果：筛查组筛查组PCa累积发病率为累积发病率为8.2%，对照组为对照组为4.8%筛查组筛查组214人死于人死于PCa，对照组为对照组为326人人 PSA筛查可使筛查可使PCa死亡风险降低死亡风险降低20%筛查筛查1410人人、治疗治疗48个患者才减少一个个患者才减少一个 PCa患者死亡患者死亡 前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验试验 结论：结论：PSAPSA筛查可使筛查可使PcaPca死亡率降低死亡率降低20%20%，但增加了过度诊疗。，但增加了过度诊疗。前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-瑞典瑞典Gteborg试验试验 方法方法：20000名男名男，筛查组每筛查组每2年查年查1次次PSA、对照组随访对照组随访 结果：结果：14年时筛查组年时筛查组PCa累积发病率累积发病率12.7%，对照组对照组8.2%筛查组死亡风险为筛查组死亡风险为0.5%，对照组对照组0.9%，降低降低0.4%结论：结论：筛查降低筛查降低Pca死亡率约死亡率约50，但增加了过度诊疗及但增加了过度诊疗及 社会医疗成本社会医疗成本 20122012年年ACSACS前列腺癌早期筛查指南前列腺癌早期筛查指南建议：建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定 是否接受筛查是否接受筛查 应用应用PSAPSA联合或不联合联合或不联合DREDRE进行筛查进行筛查 PSA2.5ng/mlPSA2.5ng/ml时，应每年进行时，应每年进行1 1次筛查次筛查 PSAPSA2.5ng/ml2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每时，筛查的时间间隔可延长到每2 2年一次年一次 PSA4ng/mlPSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检刺活检 2.5ng/2.5ng/mlPSAmlPSA4ng/ml4ng/ml，个体化的风险评估，是否应，个体化的风险评估，是否应行穿刺活检行穿刺活检 小小 结结 三项研究的结论不同三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCOPLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差差 ERSPCERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04RR=0.8,P=0.04）需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益 理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极 应探索符合我国国情的筛查方式应探索符合我国国情的筛查方式 腹腔镜技术在前列腺腹腔镜技术在前列腺 外科治疗中的迅速发展外科治疗中的迅速发展 腹腔镜在前列腺癌手术中的应用腹腔镜在前列腺癌手术中的应用 1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP 欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP 随着外科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别 LRP对前列腺尖部的切除、性神经保留及尿道吻合等更具有优势 腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路 适应症与开放性手术相同：适应症与开放性手术相同：肿瘤局限于前列腺包膜内（肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T1T2T2期）期）PSA20ng/mlPSA20ng/ml GleasonGleason评分评分77 前列腺重量前列腺重量80g(Gleason7 7，PSAPSA2020ng/ng/mLmL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益而局部早期前列腺癌患者无明显受益 辅助放疗联合内分泌治疗辅助放疗联合内分泌治疗 高危前列腺癌可能存在微转移灶高危前列腺癌可能存在微转移灶，根治术后辅助放疗联根治术后辅助放疗联合内分泌治疗合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低理论上能使生化和临床复发危险降低 部分研究显示联合治疗能降低部分研究显示联合治疗能降低PSAPSA复发率复发率，延长生存时延长生存时间间，但缺乏多中心前瞻性研究的资料但缺乏多中心前瞻性研究的资料，尚无法证实联合尚无法证实联合治疗较其他方式更好治疗较其他方式更好 小小 结结 外科医生应努力降低切缘阳性的发生率外科医生应努力降低切缘阳性的发生率 正确诊断和评价切缘阳性正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后影响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索 间断内分泌治疗与间断内分泌治疗与 持续内分泌治疗持续内分泌治疗 间断内分泌治疗的概念间断内分泌治疗的概念 内分泌治疗一段内分泌治疗一段 时间睾酮降至去势水平、时间睾酮降至去势水平、PSAPSA降至一降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。下一周期治疗，循环往复。为什么进行间断性内分泌治疗为什么进行间断性内分泌治疗 主要目的：主要目的：延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间素依赖性的时间，希望延长患者生存期希望延长患者生存期 次要目的：次要目的：减少内分泌治疗的副作用减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用减少治疗费用 间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究 研究对象：研究对象：766766例局部晚期或转移前列腺癌患者例局部晚期或转移前列腺癌患者 治疗方法：治疗方法：所有患者均接受所有患者均接受3 3个月的诱导治疗个月的诱导治疗 626626例例PSAPSA下降下降4ng/ml4ng/ml或低于初始水平或低于初始水平80%80%的患者被随机分为的患者被随机分为ITHITH和和CTHCTH组组 两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗 间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究 研究结果：研究结果：IHTIHT组与组与CHTCHT组分别有组分别有127127及及107107例进展，分别有例进展，分别有170170及及169169例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.11(p=0.11及及p=0.21)p=0.21)IHTIHT组因肿瘤死亡的患者多于组