剂量个体化和充分镇痛.pptx

1 剂量个体化和充分镇痛剂量个体化和充分镇痛 汪睿汪睿 安徽省胸科医院肿瘤二科安徽省胸科医院肿瘤二科Email： 2 疼疼 痛痛 定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一 3 癌痛癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。性疼痛完全不同。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。4 癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤害感受性伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛 内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。5 癌痛控制现状 剂量个体化和充分镇痛 阿片类药物使用的安全性 Summary 6 癌痛控制现状 剂量个体化和充分镇痛 阿片类药物使用的安全性 Summary 7 疼痛是肿瘤患者最常见的问题疼痛是肿瘤患者最常见的问题 不同疾病阶段癌痛的发生率 晚期肿瘤患者：62%-86%抗肿瘤治疗患者：24%-60%癌症生存者：26%-35%不同肿瘤类型癌痛发生率 8 常见肿瘤患者癌痛治疗研究常见肿瘤患者癌痛治疗研究 入组3023名患者，包括乳腺癌、肠癌、肺癌、前列腺癌等 观察指标：疼痛评分、功能改善、相关症状缓解程度 9 癌症患者疼痛控制现状癌症患者疼痛控制现状 67%33%41%20%在3023例肿瘤患者中，67%（2026例）的患者有疼痛或使用过镇痛药物 在有疼痛或使用过镇痛药物肿瘤患者（2026例）中，1/3的患者镇痛不充分 在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物 20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物 Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.10 2011全球全球152个国家吗啡消耗量个国家吗啡消耗量(mg/capita)排名排名 国家国家 人均吗啡消耗量人均吗啡消耗量 1 1 澳大利亚澳大利亚 222.7856mg222.7856mg 2 2 加拿大加拿大 87.4741mg87.4741mg 3 3 丹麦丹麦 73.7832mg73.7832mg 7979 中国中国 0.7421mg0.7421mg 2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处平均水平以下 Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population data By:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013 11 疼痛治疗不足的后果疼痛治疗不足的后果 生理方面 行动力下降 肌力下降 免疫力降低 注意力下降 影响吃饭、睡眠 降低治疗依从性 改变疾病病程 心理方面 患者抑郁或焦虑机率明显增高 社会方面 交流能力下降 增加经济负担和住院费用 工作能力下降 1.Brennan F,et al.Anesth Analg.2007,105(1):205-21.2.Lohman D,et al.BMC Med.2010,8:8.12 12 癌痛的影响癌痛的影响 研究显示：51%的患者认为，疼痛会导致患者注意力不集中或无法思考 69%的癌痛患者日常生活存在障碍 43%的癌痛患者给他人带来负担 30%的癌痛患者如此疼痛以至于不能够自我照顾和照顾他人 52%的癌痛患者表述疼痛影响了他们的工作表现 67%的癌痛患者认为疼痛使得他们痛苦不堪 36%的癌痛患者认为疼痛是他们肿瘤患病的不可忍受的一个方面 32%的癌痛患者觉得疼痛如此严重以至他们想死亡 13 癌痛控制现状 剂量个体化和充分镇痛 阿片类药物使用的安全性 Summary 14 止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因要原因 上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因1 1 86.286.2 71.271.2 65.765.7 12.312.3 5.65.6 9.79.7 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药未按时服药 剂量不足剂量不足 药品管理过严药品管理过严 副作用副作用 费用太高费用太高 其它其它 许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.15 许德凤,中国肿瘤,2001;10(7):393-395 19991999年针对上海市年针对上海市76 76 所医院所医院14151415名医生进行的癌症疼痛治疗认识调查显示，名医生进行的癌症疼痛治疗认识调查显示，医生应用大剂量吗啡的顾虑：医生应用大剂量吗啡的顾虑：不良反应和不良反应和成瘾性成瘾性 是处方大剂量吗啡的主要顾虑是处方大剂量吗啡的主要顾虑 16 WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南 WHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 17 为什么要进行剂量个体化为什么要进行剂量个体化 WHO癌症三阶梯止痛治疗原则之一 药物反应的个体差异剂量个体化的决定因素 以吗啡为代表的药理学知识回顾 药物因素 机体因素 18 药物反应的个体差异药物反应的个体差异 药物因素药物因素 19 药物反应的个体差异药物反应的个体差异 药物相互作用药物相互作用 两种或两种以上药物同时或先后序贯应用时，药物之间的相互影响和干扰，可改变药物的体内代谢过程及机体对药物的反应性，从而使药物的药理效应或毒性发生变化。与下列药物合用，应减少吗啡剂量 增强吗啡的中枢抑制作用、延长作用时间：镇静催眠药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药、胆碱酯酶抑制药 溴化新斯的明、乙醇 增强吗啡镇痛作用、延长作用时间：吩噻嗪类药，如：氯丙嗪、小剂量苯丙胺（同时减少困倦、减轻对呼吸、血压及心率的抑制作用，但加重头晕、恶心、呕吐及震颤等症状）药理学 周宏灏主编 科学出版社 20 药物反应的个体差异药物反应的个体差异 机体因素机体因素 21 年龄因素年龄因素 随着年龄增长 机体血浆蛋白量降低，脂肪在机体中所占比例增大，体水减少，药物血浆蛋白结合率偏低，吗啡（水溶性药物）分布容积减小，血浆浓度升高。肝肾功能随年龄增长而自然衰退，肝脏首过代谢降低，血浆清除率下降。药物血浆半衰期都有程度不同的延长 减少吗啡初始剂量 Ref:药理学第六版人民卫生出版社 22 性别因素性别因素 一般情况下，同等程度疼痛，女性所需吗啡剂量小。女性体重一般轻于男性 女性脂肪/水比值较高，吗啡（水溶性药物）分布容 积小，血浆浓度高。女性的疼痛阈值较男性高。对对242 例临终患者使用阿片类例临终患者使用阿片类药物止痛的基本情况的研究表明：药物止痛的基本情况的研究表明：日平均吗啡口服剂量日平均吗啡口服剂量:男性明显男性明显高于女性高于女性 166.67 mg 107.66 mg 日吗啡平均需要量日吗啡平均需要量 男性男性 女性女性 p0.018 Ref:药理学 周宏灏主编 科学出版社 李小梅 等,恶性肿瘤患者临终前的阿片类药物止痛回顾,中国肿瘤临床 2005,32(23):1358-63.23 疾病状态疾病状态 疼痛程度影响吗啡剂量疼痛程度影响吗啡剂量 药理效应的强弱与其剂量大小或浓度高低呈一定关系即量效关系 吗啡没有封顶效应，随着药物剂量或浓度的增加，效应也随之增加 控制不同程度的疼痛，应给予不同剂量的吗啡 药理学第六版 人民卫生出版社 24 疾病状态疾病状态 患者生理功能状态患者生理功能状态 口服吗啡经肠道吸收进入机体后主要在肝内代谢为吗啡-6-葡糖醛酸，并主要以吗啡-6-葡糖醛酸的形式经肾脏随尿液排泄。小肠粘膜水肿（小肠或胰腺疾病、心衰、肾病综合征）时，会因吸收障碍而影响药物吸收。肝肾功能损伤，易引起药物体内蓄积，产生过强或过久的药物作用。研究显示血清肌酐值与血浆吗啡及M6G的浓度呈正相关 1，既应根据肾功能损害程度，减少吗啡用量。国外一项针对肝癌患者吗啡的药代动力学研究表明：由于肝细胞群减少和首过消除代谢减弱，肝癌患者组（包括继发性转移癌）较健康对照组，血浆吗啡峰浓度提高3-4倍，吗啡的生物利用度提高3倍，而且肝癌患者的吗啡清除半衰期明显延长2。1 Wollf T,Pain.1996 Dec;68(2-3):209-16 2 H.I.M Kotbl,et al.British Journal of Anaesthesia 2005 94(1):959 Ref:25 基因是影响药代、药效的主要因素基因是影响药代、药效的主要因素 基因是决定药物代谢酶、药物转运蛋白和受体活性和功能表达的结构基础，是药物代谢与反应的决定因素 药物代谢酶、转运蛋白和受体的遗传多态性是导致药物反应个体和群体差异的重要原因 遗传多态性是一种孟德尔单基因性状、由单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism,SNP)引起同一人群的同一基因位点出现多种等位基因并导致多种基因型，不同的基因型决定相应表型 药理学第六版 人民卫生出版社 26 遗传因素：药物代谢酶遗传因素：药物代谢酶 口服吗啡主要在肝脏通过尿核苷二磷酸葡糖醛酸转移酶（UGT）系统代谢。UGT2B7是吗啡代谢的关键酶1。UGT2B7基因启动子区域存在大量的单核苷酸多态性（SNP），有研究显示UGT2B7启动区域的SNP与血浆吗啡和吗啡-6-葡糖醛酸（M6G）的浓度相关2，并且可导致患者对吗啡的反应不同3。负责吗啡代谢的酶UGT2B7基因的转录受转录因子HNF-1（肝核因子）的调节。它的遗传学变异可影响UGT2B7的转录速率，从而影响吗啡疗效。1 Coffman BL,et al.Drug Metab Dispos 1997;25:14.2 Duguay Y,et al.Clin Pharmacol Ther 2004;75:223233 3 HitoraT,Drug Metab Dispos.2003 May;31(5):677-80 Ref:27 遗传因素：药物转运蛋白遗传因素：药物转运蛋白 P糖蛋白糖蛋白 细胞膜上的药物转运P糖蛋白调节阿片类通过血脑屏障,向脑内的转运和自中枢神经系统的泵出1，从而影响药物的吸收和排泄2，调节阿片类药物在中枢的水平。敲除P-糖蛋白基因后的小鼠，P-糖蛋白的活性全部消失。吗啡吸收增加，CNS中浓度升高，镇痛时间延长。目前已经证实编码P糖蛋白的多药物耐药基因MDR-1存在大量的SNP，导致了不同个体间P糖蛋白的活性不同 2、3。MDR-1基因的个突变体（C3435T和G2677T/A)与糖蛋白的表达与功能相关4，G2677T/A基因型的不同与吗啡的药物疗效和副作用相关5。1 Schinkel AH.Cancer Biol 1997;3:161170.2 Chiou WL,et