消化性溃疡20.ppt

流行病学流行病学 发病呈下降趋势 世界性分布临床上多于，两者之比2-：好发于青壮年，发病年龄较迟，平均晚十年。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季常见。病因和发病机制病因和发病机制 平衡学说 攻击因子胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物、其他有害物 防御修复因子粘液碳酸氢盐屏障、粘液屏障、粘液血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子 Gu Du 有不同，前者是防御修复因素减弱，后者是侵袭因素增强。防护和修复机制防护和修复机制 1.上皮前的黏液和碳酸氢盐：最表面的黏液层胃蛋白酶弥散的物理屏障 黏液和上皮细胞之间的碳酸氢盐层则是胃液与中性黏膜间高ph梯度的缓冲层 2.上皮细胞 分泌黏液和碳酸氢盐 上皮细胞顶面膜对酸反弥散作用 上皮细胞再生快，修复受损部位 3.上皮后：丰富的毛细血管提供能量并将反弥散进入黏膜的H 带走 此外，前列腺素E细胞保护、促进黏膜血流增加黏液及碳酸氢盐 一、幽门螺旋杆菌感染一、幽门螺旋杆菌感染 1 消化性溃疡患者中Hp感染率高 2 根除hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 常规治疗溃疡复发率50-70%根除可使溃疡复发率降至5%以下 3 Hp改变了黏膜侵袭因素与防御因素间的平衡 发病假说发病假说 Hp的毒力因子包括使Hp能够在胃型粘膜定植的因子和诱发组织损害的因子 两大类 胆酸对HP生长有强烈抑制作用 Hp感染引起胃窦炎 作用于胃窦D G细胞，胃酸分泌增加 吸烟饮酒引起胃酸 发生条件-十二指肠球部酸负荷增加，胆盐沉淀 十二指肠球部发生胃上皮化生 削弱了十二指肠粘膜防御修复功能 胃酸、胃蛋白酶作用下 HpHp感染增加胃液素和胃酸的分泌增加感染增加胃液素和胃酸的分泌增加了侵袭因素了侵袭因素 HpHp感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D D细细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对GG细胞细胞释放促胃液素的抑舶作用减弱；释放促胃液素的抑舶作用减弱；HpHp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pHpH升高，升高，破坏了胃酸对破坏了胃酸对GG细细b b释放促胃液素的反馈抑制。释放促胃液素的反馈抑制。二、非甾体抗炎药二、非甾体抗炎药 NSAID是引起消化性溃疡的常见原因 长期服用10-25%发生胃十二指肠球部溃疡 1-4%发生出血、穿孔 NSAID引起以GU较多 与高龄、同时服用抗凝药物、糖皮质激素 NSAID通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损，损害作用包括局部作用和系统作用 在胃酸呈非离子可透过细胞膜弥散入上皮细胞内-细胞毒作用 系统作用主要是抑制环氧合酶（COX）-合成前列腺素限速酶 阿司匹林 吲哚美辛 作用机制 抑制COX-2减轻炎症 同时抑制COX-1（促进病理状态下前列腺素合成）（生理性前列腺素合成）胃肠粘膜生理性前列腺素合成不足 三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来 胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，这是因为不但胃蛋白酶原激活需要盐酸，而且胃蛋白酶活性是pH依赖的，当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶就失去活性 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。四、遗传因素四、遗传因素 消化性溃疡的家庭群集现象 与遗传有关的消化性溃疡亚 临床标志，即高胃蛋白酶原血症 和家族性高促胃液素血症 O型血者发生 危险性较其他血型者高，Hp在胃型上皮特异定植是由宁其粘附因子与胃上皮细胞受体特异结合,lewis血型抗原就是一种特异受体，O型血者细胞表面表达更多粘附受体，提示O型血者易得DU还是与Hp感染有关 五、胃十二指肠运动异常五、胃十二指肠运动异常 胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易遭损伤。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要由于胃窦,十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍所致。反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱(卵磷脂)对胃粘膜有损伤作用。六、应激和心理因素六、应激和心理因素 临床观察表明长期精神紧张、焦虑或 情绪波动的人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。七、其他危险因素七、其他危险因素 吸烟 吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高 饮食 酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，据称，必需脂肪酸摄人增多与消化性溃疡发病率下降相关，前者通过增加胃十二指肠粘膜中前列腺素前体成分而促进前列腺素合成。高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，病病 理理 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上 GU大多发生在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区一侧。幽门腺区粘膜可随年龄增长而扩大假幽门腺化生和(或)肠化生，使其与泌酸腺区粘膜之交界线上移，故老年患者GU的部位多较高。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于10mm，GU要比DU稍大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建)，其下的肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘫痕收缩使 粘膜皱襞向其集中。临床表现临床表现 部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。多数消化性溃疡有以下一些特点：慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是几周或几月，长的可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。发作时上腹痛呈节律性，多为灼痛亦为钝痛、胀痛、饥饿感 表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、暖气、反酸等症状，多见于GU病例。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 复合性溃疡 DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GU或DU为高。一般认为，GU如伴随DU，则其恶性机会较少。幽门管溃疡 病理生理与DU相似，胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，对抗酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。球后溃疡 指发生于球部远端十二指肠的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，X线和胃镜检查易漏诊。球后溃疡多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 中老年人的比率呈增高趋势。表现多不典型，老年人中位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。无症状性溃疡无症状性溃疡 约15一35消化性溃疡患者可无任何症状。以出血、穿孔为首发症状。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人为多见。实验室检查实验室检查 幽门螺旋杆菌 检测 胃液分析 如果BAO5mm0l/L、MAO60mm01/L，BAOMAO比值60，提示有促胃液素瘤之可能 血清促胃液素测定 诊诊 断断 x线钡餐检查线钡餐检查 溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜皱襞 间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等 间接征象仅提示有溃疡。胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 胃镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。鉴别诊断鉴别诊断 一、功能性消化不良 二、慢性胆囊炎和胆石症 三、胃癌 四、促胃液素瘤 亦称Z011ingerEllison综合征 并发症并发症 一、出血 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因之50。15一25的患者可并发出血，DU似比GU容易发生。约有10一25的患者以上消化道出血为首发表现。二、穿孔 消化性溃疡穿孔可引起三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)；溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)；溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 三、幽门梗阻 约见于2一4的病例 四、癌变 少数GU可发生癌变，DU则否 治治 疗疗 药物治疗药物治疗(一)根除Hp治疗 国际已对Hp相关性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗。根除Hp的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂(PPl)为基础和胶体钮剂为基础的方案两大类。2根除Hp治疗结束后抗溃疡治疗 抗Hp治疗结束继续给予一个常规疗程的抗溃疡治疗是最理想的 3抗Hp治疗后复查 确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗Hp方案治疗的大多数DU患者无必要进行证实Hp根除的试验 (二二)抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗 碱性抗酸药(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类 (三三)保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、构椽酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇 NSAID溃疡的治疗和预防 立即停用NSAID 如情况不允许可换用特异性COX-2抑制剂塞来昔布 应选用PPI进行治疗。溃疡愈合后不能停用，必须继续使用ppi或米索前列醇 既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者，可预防性地同时服用抗消化性溃疡病药。PPI米索前列醇可预防。溃疡复发的预防溃疡复发的预防 下列情况需长程维持 不能停用NSAID溃疡病人 幽门螺杆菌相关溃疡，未根除 HP阴性溃疡 幽门螺杆菌相关溃疡，HP已根除，但曾有严重并发症 完完