最新版ICU镇痛镇静指南2013.ppt

学习学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain,Agitation,and Delirium(IPAD)邯郸市中心医院急诊科 镇静与镇痛镇静与镇痛 （一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。概述概述 镇静与镇痛镇静与镇痛 （一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。概述概述 环境因环境因素素 恐惧恐惧 自身严自身严重疾病重疾病的影响的影响 隐匿性隐匿性疼痛疼痛 对未来对未来命运的命运的忧虑忧虑 无助无助 镇静与镇痛镇静与镇痛 （一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果 概述概述 应激反应增强应激反应增强 高血糖、心高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量动过速和代谢增加、耗氧量增加增加 干扰疾病的诊断、干扰疾病的诊断、治疗不配合治疗不配合 增加患者自残发生率增加患者自残发生率 意外拔管意外拔管 镇静与镇痛镇静与镇痛 证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据级别逐渐降低；专家专家意见不做为证据采用。意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给出推荐意见。临床实践指南：临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)镇静与镇痛镇静与镇痛 疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 镇静与镇痛镇静与镇痛 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估 不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛 镇静与镇痛镇静与镇痛 一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估 不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛 镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 CPOT(the Critical Care Pain Observation Tool)包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.镇静与镇痛镇静与镇痛 一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。镇静与镇痛镇静与镇痛 一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似 删除某些镇痛药物的特殊适应症 镇静与镇痛镇静与镇痛 一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念；等等。镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS 镇静与镇痛镇静与镇痛 三、三、躁动与镇静躁动与镇静 镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等 有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后 镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 镇静与镇痛镇静与镇痛 二、二、躁动与镇静躁动与镇静 由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒 镇静与镇痛镇静与镇痛 三、三、谵妄谵妄 谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。镇静与镇痛镇静与镇痛 三、三、谵妄谵妄 成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。镇静与镇痛镇静与镇痛 三、三、谵妄谵妄 推荐对成年推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规患者进行谵妄的常规监测监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intens