杭州第三人民医院周逸丹病例分享-2.ppt

拜唐苹100mg 显效 安全 多重受益 是适合中国2型糖尿病患者的常规剂量 浙江大学附属第一医院 叶丹 病病 例例 患者程患者程，男性，男性，5959岁，岁，BMI 26.76 H 164 72KGBMI 26.76 H 164 72KG 患者诊断为“患者诊断为“2 2型糖尿病”型糖尿病”7 7年。年。20122012年年1111月因“肺炎”住武警医院，住院月因“肺炎”住武警医院，住院期间以优泌林期间以优泌林70/3070/30治疗，出院后坚决拒绝续注胰岛素，改亚莫利片治疗，出院后坚决拒绝续注胰岛素，改亚莫利片2mg qd2mg qd、二甲双胍二甲双胍0.5 tid0.5 tid，空腹血糖控制空腹血糖控制 8 8-10mmol/L10mmol/L；1313年年4 4月因“骨折”住本月因“骨折”住本院骨科，当时查尿微量白蛋白院骨科，当时查尿微量白蛋白156ug/mg/cr,156ug/mg/cr,予加用甘精胰岛素予加用甘精胰岛素24U 24U qd出院出院 既往有高血压病既往有高血压病3 3年，替米沙坦年，替米沙坦80 mg qd 80 mg qd 血压控制可；高甘油三酯血症血压控制可；高甘油三酯血症3 3年，年，力平之力平之0.2 qd0.2 qd；高尿酸血症；高尿酸血症2 2年年 2013.5.302013.5.30门诊就诊空腹血糖门诊就诊空腹血糖11.91mmol/L11.91mmol/L，2h2h血糖血糖16.98mmol/L16.98mmol/L，糖化，糖化9.10%9.10%，尿微量白蛋白，尿微量白蛋白196ug/mg/cr196ug/mg/cr，肌酐，肌酐88umol/L88umol/L肌酐清除率肌酐清除率69.16ml/min69.16ml/min空腹空腹INS20.5uU/ml,CP3.02ng/ml;2hINS42.3uU/ml,CP5.45ng INS20.5uU/ml,CP3.02ng/ml;2hINS42.3uU/ml,CP5.45ng/ml/ml 诊诊 断断 2型糖尿病肾病 高血压病 高脂血症 高尿酸血症 腰突症 骨质疏松症 5.30治疗建议治疗建议：住院治疗-拒绝 门诊多点/预混胰岛素治疗-不接受 饮食控制，监测末梢血糖 停亚莫利片，改诺和龙 2mg tid，续二甲双胍片0.5 tid；甘精胰岛素28U qd 替米沙坦80 mg qd、力平之0.2 qd、碳酸氢钠、迪巧、阿法D3 6.27复诊 空腹血糖8.8mmol/L 餐后2h 16.4mmol/L 治疗调整：诺和龙加到3mg tid?劳动量 甘精胰岛素：28U qd 诺和龙：2mg tid续用 二甲双胍：0.5 tid续用 加拜糖平50mg tid 8.21复诊 空腹血糖6.41mmol/L，餐后2h12.9mmol/L,血肌酐87umol/L 肌酐清除率69.99ml/min,尿微量白蛋白96ug/mg/cr糖化血红蛋白8.5%治疗调整：诺和龙加到3mg tid?甘精胰岛素：28U qd续用 诺和龙：2mg tid续用 二甲双胍：0.5 tid续用 拜糖平 100mg tid 10.16复诊 空腹血糖6.9mmol/L，餐后2h 8.8mmol/L，血肌酐71umol/L 肌酐清除率85.72ml/min 治疗建议：？14.1.8复诊 空腹血糖6.3mmol/L，餐后2h 8.1mmol/L，血肌酐75umol/L 肌酐清除率81.15ml/min 糖化血红蛋白6.5%治疗建议：？2014.2.6复诊 空腹血糖6.7mmol/L，餐后2h 8.8mmol/L，尿酸486umol/L，血肌酐80umol/L 肌酐清除率76.07ml/min 尿微量白蛋白132ug/mg/cr、BMI 25.28 68KG 治疗建议：加用爱西特 加量双胍1.0 Bid？诺和龙？治疗体会（一）治疗体会（一）对亍有胰岛素替代治疗适应症但不依从者，可考虑 胰岛素治疗补充治疗 选择基础胰岛素联用阿卡波糖和/或诺和龙同样体现基础-餐时治疗的理念，特别是有糖肾的病人，实现较好的血糖达标 治疗体会（二）治疗体会（二）胰岛素治疗补充治疗时合用促泌剂具有体重增加的风险，拜唐苹100mg TID使用可规避风险 糖尿病肾病患者使用磺脲类促泌剂增加肾脏额外负担，宜选择对肾脏影响较小的口服药。拜唐苹作用亍肠道，不吸收入血，不增加肾脏压力，可首先考虑加量到常规剂量100mg TID，而非其他类别 病例思考 此方案一年，体重 有下降，但体重指数仍超，如此体重和肾功能格华止是否加量至1.0 2次/日？如肾功能恶化，病人仍不依从多点注射胰岛素，是否诺和龙+长效胰岛素继续？安全性？病例原始资料 病例原始资料 病例原始资料 病例原始资料 病例原始资料 病例原始资料 病例原始资料 病例原始资料 2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 .治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费用以及肾病、心脏病、肝病对安全性的影响 拜唐苹拜唐苹100mg TID 拜唐苹治疗前 拜唐苹治疗后 血糖(mmol/L)早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 23:00 2:00 Duran C,et al.J Endocrinol Invest.2009;32(1):69-73.20 15 10 5 0 拜唐苹联合基础胰岛素治疗前后，餐前、餐后血糖水平明显下降 与单用基础胰岛素相比，联合拜唐苹100mg治疗，全面降低血糖 瑞格列奈 拜唐苹*与基线相比，P=0.004 治疗前 治疗后 治疗期间 体重(Kg)100 90 80 70 60 50 基础胰岛素联合拜唐苹100mg 不增加体重，无严重低血糖収生 Duran C,et al.J Endocrinol Invest.2009;32(1):69-73.严重低血糖事件：瑞格列奈组 2 例，拜唐苹组 0 例 2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 药物初始费用相比，应更为优先考虑药物安全性和有效性，因为药物费用仅为糖尿病总治疗费用的一小部分 .阿卡波糖100mg降糖效应 单用或与其它口服降糖药联用 中国人碳水化合物摄入较多，是餐后血糖升高的主要因素 Food and Agriculture Organization of the United Nations.http:/www.fao.org/docrep/u8480e/u8480e07.htm.Accessed February 10,2013.60-70%20-30%谷物 肉鱼奶蛋 油脂肪糖 其他食物 中国 美国 MARCH研究：中国2型糖尿病患者 仍以碳水化合物摄入为主 ITT 人群；两组间比较没有差异 *P50%患者疗效最好 HbA1c 降1.5%-2%研究证明碳水化合物摄入超过50%的患者 使用拜唐苹效果更佳 Hara T,et al.Diabetes Care.1996 Jun;19(6):642-7.Food and Agriculture Organization of the United Nations.http:/www.fao.org/docrep/u8480e/u8480e07.htm.Accessed February 10,2013.60-70%碳水化合物 肉鱼奶蛋 其他食物 中国饮食结构比 阿卡波糖100mg 适合中国T2DM患者的口服降糖药物 Tong N.ea tl.Clin Ther.2013:S0149-2918.两组相比：HR=1.02(1.28 to 0.76)HbA1c的绝对 降幅(%)5项东方饮食结构研究(494例患者)与20项西方饮食结构研究(2654例患者)中比较阿卡波糖的降糖疗效 阿卡波糖与安慰剂相比的降糖疗效 P0.05 MARCH研究：阿卡波糖100mg与二甲双胍 在新诊断2型糖尿病患者中疗效相当=0.01,95%CI（-0.12,0.14)P=0.90=0.03,95%CI（-0.08,0.14)P=0.63 7.49 7.59 7.49 7.59 基线HbA1c(%)ITT人群和PP人群结果一致；表中数据为LS mean(最小均方差)主要终点：达到非劣效 24-48周期间加用促泌剂：阿卡波糖5例，二甲双胍3例 HbA1c 相对于基线变化值-ITT人群*2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 优先实现低血糖风险和体重增加风险最小化;阿卡波糖100mg安全性 EU剂量研究100mg与50mg 胃肠副反应収生率相似 肠胃胀气发生率 50 mg tid与100mg tid相似 Acta Diabetol(1998)35:3440 随着阿卡波糖应用时间延长，胃肠道不良反应収生率有下降趋势 胃肠道不良反应収生率(%)C.N Julian.ea tl,Diabetes care.1998;21(7):1058-1061.这可能是因为这可能是由亍增加了小肠中下段-葡萄糖苷酶的活性 一项随机、对照研究，纳入126例亚洲2型糖尿病患者，随机分为阿卡波糖(N=63)和安慰剂(N=63)组，阿卡波糖起始剂量为50mg bid，从第4周开始剂量加至100mg tid 阿卡波糖可改善肠道菌群的分布 P0.05 P0.05 干预治疗前健康对照组与干预治疗前健康对照组与2型糖尿病组型糖尿病组双歧杆菌、粪肠球菌比较双歧杆菌、粪肠球菌比较 阿卡波糖干预组与非干预组双歧杆菌时间因阿卡波糖干预组与非干预组双歧杆菌时间因素与分组因素交互效应轮廓图素与分组因素交互效应轮廓图 2型糖尿病组肠道双歧杆菌数量明显低于非糖尿健康型糖尿病组肠道双歧杆菌数量明显低于非糖尿健康组组(P=0.005)，粪肠球菌数量明显高于非糖尿病健康，粪肠球菌数量明显高于非糖尿病健康组组(P=0.000)两干预组双歧杆菌数量在入组结束时均显著升高两干预组双歧杆菌数量在入组结束时均显著升高(P=0.002),阿卡波糖干预组的双歧杆菌数量升高更阿卡波糖干预组的双歧杆菌数量升高更明明(P=0.028)干预组粪肠球菌数量在入组结束时均有所下降干预组粪肠球菌数量在入组结束时均有所下降(P=0.003)。两组粪肠球菌数量下降无统计学意义两组粪肠球菌数量下降无统计学意义(P=0.466)苏本利等苏本利等.中华内分泌代谢中华内分泌代谢.2011,27(11):47-49.2013 AACE糖尿病管理路径糖尿病管理路径:强调降糖、减重与安全并重 二甲双胍不是唯一的一线治疗药物二甲双胍不是唯一的一线治疗药物 2013AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm,Endocr Pract.2013;19(No.2)除二甲双胍外，AGI等其他药物也被列为单药和联合治疗的一线药物 .治疗选择须基于患者特质和药物本身而个体化。影响选择的药物性质包括：导致低血糖的风险、体重增加风险、易用性、费