杜小幸感染性心内膜炎.ppt

1 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 杜小幸 GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE 一般情况 患者，男性，31岁；因“収热伴头痛1月余”于2012-9-14入院 患者患者1 1月余前月余前受凉后出现发受凉后出现发热，伴畏寒、热，伴畏寒、寒战、头痛，寒战、头痛，后测体温后测体温3838摄摄氏度，社区医氏度，社区医院抗炎治疗院抗炎治疗4 4天后好转天后好转 1 1周前再次出现周前再次出现发热，最高体温发热，最高体温4040度，查血白细度，查血白细胞胞18000/ul18000/ul，5 5天前患者感恶心、天前患者感恶心、呕吐，呕吐物为呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头胃内容物，伴头晕、心悸、视物晕、心悸、视物模糊模糊 白细胞白细胞6.7x109/L,6.7x109/L,血红蛋白血红蛋白11.3g/dl,11.3g/dl,中性中性粒百分数粒百分数81.4%,81.4%,CRP:CRP:68mg/L68mg/L；PCT 0.6ng/mlPCT 0.6ng/ml；现病史现病史 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、器质性心脏疾病、静脉药瘾史。心脏疾病、静脉药瘾史。入院查体入院查体 体温体温(口口):36.9):36.9 度度;脉搏脉搏 :82:82 次次/分钟分钟;呼吸呼吸 :19 19 次次/分钟分钟;血压血压 :135/53 mmHg;:135/53 mmHg;疼痛评分疼痛评分 :0:0 分分;左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，左眼结膜充血，全身未见皮疹、结节，颈软颈软，两肺，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心尖心尖区可闻及区可闻及2 2-3 3级收缩期杂音。级收缩期杂音。腹软，无压痛反跳痛，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。肝脾肋下未及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛。脑脊液常规“白细胞脑脊液常规“白细胞8/8/l”l”；脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、脑脊液生化“潘氏试验阴性，葡萄糖、氯化物、微量蛋白均正常”；氯化物、微量蛋白均正常”；头颅头颅CTCT平扫未见明显异常；平扫未见明显异常；血培养“血培养“草绿色链球菌属草绿色链球菌属100%”100%”；心脏超声“轻度三尖瓣反流”；心脏超声“轻度三尖瓣反流”；辅助检查辅助检查 初步诊断：初步诊断：发热待查：发热待查：感染性心内膜炎？感染性心内膜炎？诊断依据：诊断依据：发热；发热；心脏杂音；心脏杂音；血培养“草绿色链球菌”；血培养“草绿色链球菌”；IE的常见病原体？的常见病原体？IE的临床表现？的临床表现？诊断标准？诊断标准？抗菌药物的选择 青霉素 头孢菌素 喹诺酮类 复合制剂如特治星、舒普深 糖肽类 氨基甙类 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis)(infective endocarditis)为为微微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)(vegetation)形成。形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎多见。多见。2023/2/25 Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）概念：概念：微生物微生物 microbemicrobe 心内膜心内膜 endocardiumendocardium 赘生物 vegetation 瓣膜瓣膜 间隔缺损间隔缺损 腱索腱索 心壁内膜心壁内膜 动脉内膜动脉内膜 2023/2/25 Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）分类分类：根据病程分为急性和亚急性根据病程分为急性和亚急性 特 征 急 性 acuteacute 亚 急 性 subacutesubacute 中毒症状 明 显 轻 病 程 数天至数周 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病 原 体 金葡菌 草绿色链球菌 2023/2/25 Infective endocarditis Infective endocarditis（IEIE）分类：分类：自体瓣膜心內膜炎自体瓣膜心內膜炎 native valve endocarditisnative valve endocarditis 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditisprothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers endocarditis in intravenous drug abusers 感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原菌 感染性心内膜炎病原学感染性心内膜炎病原学 S.aureus 31%Viridans group streptococci 17%Enterococci 11%Coagulase-negative staphylococci 11%Streptococcus bovis 7%Other streptococci 5%Non-HACEK gram-negative bacteria 2%Fungi 2%HACEK 2%;Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli:Haemophilus aphrophilus;Actinobacillus actinomycetemcomitans;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;and Kingella kingae.UPTODATE 2023/2/25 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 年轻男性年轻男性 皮肤皮肤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣正常瓣膜，三尖瓣50%急性急性 迁移性感染灶迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞脓毒性肺栓塞 What about us?血培养结果血培养结果 病原体病原体 数目（数目（%）草绿色链球菌草绿色链球菌 4 4（36.436.4）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 3 3（27.327.3）血链球菌血链球菌 1 1（9.19.1）粪肠球菌粪肠球菌 1 1（9.19.1）路邓葡萄球菌路邓葡萄球菌 1 1（9.19.1）大肠埃希菌大肠埃希菌 1 1（9.19.1）2009.12009.1-2011.62011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎 2023/2/25 临床表现 収热 全身丌适、食欲丌振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音 基础心脏病 继収瓣膜损害 2023/2/25 临床表现临床表现 2023/2/25 瘀点瘀点 petechiae 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage 2023/2/25 Roth斑斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色视网膜卵圆出血斑，中央为白色 动脉栓塞动脉栓塞 脑脑 心脏心脏 脾脾 肾肾 肠系膜肠系膜 四四肢肢 肺栓塞肺栓塞 非特异性症状非特异性症状 1 1 脾大脾大splenomegalysplenomegaly 2 2 贫血贫血anaemiaanaemia 3 3 杵状指杵状指/趾趾 临床表现临床表现 并发症并发症 （一）心脏（一）心脏 心力衰竭为最常见的并发症心力衰竭为最常见的并发症；心肌脓肿常见于急性者；心肌脓肿常见于急性者；急性心肌梗死；急性心肌梗死；化脓性心包炎；化脓性心包炎；心肌炎心肌炎 （二）动脉栓塞（二）动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞肺栓塞常见。常见。（三）细菌性动脉瘤（三）细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉包括主动脉窦窦)、脑脑、内脏、四肢。、内脏、四肢。（四）转移性脓肿（四）转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统（五）神经系统 脑栓塞；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤 脑出血；脑出血；中毒性脑病；中毒性脑病；脑脓肿；脑脓肿；化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。膜炎。（六）肾脏（六）肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿肾脓肿 并发症并发症 症状与体征症状与体征 研究结果研究结果?症状症状 病例数（病例数（%）体征体征 病例数（病例数（%）发热发热 2323（82.182.1）发热发热 23(82.1)23(82.1)胸闷气急胸闷气急 1010（35.635.6）心脏杂音心脏杂音 21(75.0)21(75.0)水肿水肿 7 7（25.025.0）水肿水肿 7(25.0)7(25.0)咳嗽咳嗽 4 4（14.314.3）杵状指杵状指 2(7.1)2(7.1)肌痛肌痛 4 4（14.314.3）神经系统异常神经系统异常 2(7.1)2(7.1)肢体活动障碍肢体活动障碍 2 2（7.17.1）皮肤瘀斑皮肤瘀斑 2(7.1)2(7.1)腰痛腰痛 2 2（7.17.1）皮肤瘀点皮肤瘀点 1(3.6)1(3.6)皮肤瘀点皮肤瘀点 1 1（3.63.6）下肢皮温降低下肢皮温降低 1(3.6)1(3.6)腹痛腹痛 1 1（3.63.6）脾大脾大 1(3.6)1(3.6)面部感觉减退面部感觉减退 1 1（3.63.6）意识不清意识不清 1 1（3.63.6）2009.12009.1-2011.62011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎 研究结果研究结果 基础心脏疾病 基础心脏疾病基础心脏疾病 病例数（病例数（%）瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 8（28.6）风湿性心脏病风湿性心脏病 3（10.7）先天性心脏病先天性心脏病 5（17.9）主动脉瓣二瓣化主动脉瓣二瓣化 3（10.7）房间隔缺损房间隔缺损 1（3.6）法洛氏四联症法洛氏四联症 1（3.6）二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 11（39.3）主动脉瓣退行性变主动脉瓣退行性变 7（25.0）心脏内植入性装置心脏内植入性装置 1（3.6）无基础心脏病变无基础心脏病变 3（10.7）89.3%89.3%的患者至少伴有的患者至少伴有1 1种基础心脏疾病（种基础心脏疾病（n=25n=25）2009.12009.1-2011.62011.6期间期间2828例感染性心内膜炎例感染性心内膜炎 心超表现心超表现 心超表现心超表现 病例数（病例数（%）a a.赘生物赘生物 2727（96.496.4）1 1.位置位置 （i i）二尖瓣二尖瓣 1111（39.339.3）（iiii）主动脉瓣）主动脉瓣 7 7（25.025.0）（iiiiii）主动脉瓣）主动脉瓣+二尖瓣二尖瓣 3 3（10.710.7）（iviv）三尖瓣三尖瓣 3 3（10.710.7）（v v）三尖瓣）三尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣 2 2（7.17.1）（ViVi）二尖瓣）二尖瓣+室间隔室间隔 1 1（3.63.6）2 2大小大小 （i i）1010mmmm 1212（42.842.8）3