李鑫无创呼吸机辅助通气剖析.ppt

无创呼吸机操作及参无创呼吸机操作及参数设置数设置 应用呼吸机目的应用呼吸机目的 机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰竭、氧合衰竭ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数。2 无创通气和有创通气的区别无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别：无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）3 行无创通气的基本条件行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 Company Logo Company Logo Company Logo 3、呼吸机治疗的相对禁忌症 (1)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；(2)伴有肺大泡的呼吸衰竭；(3)张力性气胸；(4)心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 Company Logo NIPPV适用场所适用场所 8 返回 ICUICU 普通病房普通病房 急诊室急诊室 家庭家庭 手术室手术室 9 NIPPV:临床效果临床效果 一一高漏气量时人机同步好高漏气量时人机同步好 二二高压力支持时人机同步好高压力支持时人机同步好 三三高呼吸频率时人机同步好高呼吸频率时人机同步好 四四具备人机同步监测调节功能具备人机同步监测调节功能 五五操作简单操作简单 10 无创呼吸机选择无创呼吸机选择(基本要求）：基本要求）：11 病人心理及上机前教育 1 1、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约，连接低流量氧气适应约5 5-1010分钟后，再连接呼吸分钟后，再连接呼吸机机 2 2、不舒适、不同步、呼吸频率加快、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气 12 试用和适应连接方法试用和适应连接方法 体位：舒适体位或30角 轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予给予CPAP 45 cm HCPAP 45 cm H2 2O O）13 14 鼻面罩的选择 口鼻罩口鼻罩 鼻罩鼻罩 死腔较大死腔较大，舒适性稍差舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 呼衰患者建议使用面罩呼衰患者建议使用面罩 死腔小死腔小，舒适性较高舒适性较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用 -面罩面罩/管路自带管路自带漏气口漏气口 -单独外接漏气口单独外接漏气口 漏气接头漏气接头 呼气装置 对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的 人性化界面、操作简易人性化界面、操作简易 1.一键飞梭一键飞梭 2.快速设置模式快速设置模式 3.同屏显示设置及监测同屏显示设置及监测 17 呼吸机参数意义呼吸机参数意义 18 参数参数 IPAP（inspiratory positive airway pressure）EPAP（expiratory positive airway pressure)I/T%吸气时间比 ISLP 压力上升时间(s)ISNS 吸气灵敏度 ESNS 呼气灵敏度 ITS 吸气时间设置 0.2-4.0s TVV 目标潮气量 50-2500ml 19 吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人机械协调性，初始值为了获得更好的人机械协调性，初始值6 6-8cmH8cmH2 2O O 经过经过5 5-2020分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O O，以免超过食道下端贲门括约肌张，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气力而引起胃肠胀气 呼气相气道正压（EPAP）初始值初始值4cmH4cmH2 2O O PEEPPEEP效应效应 型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6 6-8cmH8cmH2 2O O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调辅助呼吸肌动用明显时可适当上调 压力上升时间（Rise Time）触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1s t Rise Time 23 24 呼气触发（E-trigger）病人触发：吸气流速下降到峰流病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为速的某一百分比值作为 切换信号切换信号 流速切换流速切换 25%25%t t 26 27 28 29 30 无创吸机无创吸机的通气模式的通气模式 S S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T T：时间控制模式时间控制模式 S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式 CPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 APCVAPCV：辅助压力控制模式辅助压力控制模式 31 什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间 用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人 32 什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 33 什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式；当病人的模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，则呼吸机等待秒，则呼吸机等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒内能触发呼吸机，呼吸机则秒内能触发呼吸机，呼吸机则为为S S工作模式，相反为工作模式，相反为T T模式模式 使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人 34 什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 35 36 什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人较强、只需呼吸机稍微辅助的病人 37 初使参数设置初使参数设置 从从CPAPCPAP（4 4 5 5 cmcm H H2 2O O）或低压力水平或低压力水平（吸气压：吸气压：6 6 8 8 cmcm H H2 2O O呼气压：呼气压：4 4 cmcm H H2 2O O）开始开始，经过经过5 5 2020 minmin逐渐逐渐增加到合适的治疗水平增加到合适的治疗水平（如上述如上述）。整个整个NPPVNPPV治疗过程治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终最终以达到缓解气促以达到缓解气促，减慢呼吸频率减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动增加潮气量和改善动脉血气为目标脉血气为目标。氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 无创通气患者一般低于无创通气患者一般低于50%50%墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系 氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 2 4 4 6 6 8 8 1010 面罩面罩氧浓氧浓度度 27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869 参数适应性调节参数适应性调节 5-20分钟 初使参数初使参数 治疗参数治疗参数 IPAPIPAP:6 6-8 8cmHcmH2 2O O逐浙增加至逐浙增加至1515-2020 EPAPEPAP:4 4-5 5cmHcmH2 2O,IO,I型呼吸衰竭可适当增加型呼吸衰竭可适当增加 压力上升时间：压力上升时间：0 0.1 1秒秒、呼气敏感度：呼气敏感度：2 2-3 3 吸气时间：吸气时间：0 0.8 8-1 1.2 2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：1010-1212次次/分分 NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气 IPAP:12IPAP:12-20cmH2O20cmH2O、EPAP:4EPAP:4-6cmH2O6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：5050-100ms100ms 呼气敏感度：呼气敏感度：2 2-3 3档档 吸气时间：吸气时间：0.80.8-1.21.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：1212-1515次次/分分 NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）白天：白天：STST模式模式 IPAP:12IPAP:12-20cmH2O20