最新心肺复苏亮点解读2010-北京大学人民医院-PPT文档.ppt

复苏的历程复苏的历程 复苏=按压?圣经记载：Elijah用身体按压三次后复苏儿童 复苏=通气?古埃及时代 Isis 使用口对口通气复苏丈夫的故事 200 B.CA.D 500 Hebrew人使用口对鼻通气复苏新生儿 A.D 175 希腊人Galen首次描述了风箱通气机制 风箱通气 风箱通气时代的气道装臵“好“空气进去”坏”空气出来!官方认可的复苏模式！酒桶和马背复苏 源自?经验 试验 科学 错误 1947年 Dr.Claude Beck发明了首台人类除颤器 1957-61介绍了现代心肺复苏共同创造了口对口人工呼吸法 James Elam Peter Safar Kouwenhoven,Knickerbocker 和Jude “胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复”，明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤 Circa 1960 自自1970s EMT和第一反应人除颤 自动体外除颤器(AEDs)公众辅助除颤 调度员指导的 CPR 复苏指南 2000 2005 2010 2010成人心肺复苏指南的新亮点 基础生命支持基础生命支持 继续强调高质量 CPR 的重要性 从A-B-C 的顺序变更为 C-A-B 针对所有施救者针对所有施救者 强调实施高质量心肺复苏强调实施高质量心肺复苏 按压速率至少100次/分钟（而不再是每分钟“大约”100次）按压深度至少5厘米（不再用4-5厘米）每次按压后确保胸部回弹 尽量减少胸外按压的中断 避免过度通气 按压和通气哪一个更重要？大多数成人心脏骤停，胸外按压恢复循环最为重要 成人心脏骤停的主要原因为心源性病因 对于心脏骤停的儿童患者来说，人工呼吸更为重要 儿童心脏骤停患者大部分因窒息所致，因此需要通气与胸外按压同时进行，以达到最佳结果 先呼叫还是先复苏？有目击者猝倒的院外心脏骤停 先呼叫、同时开始 CPR 和尽快 AED 除颤 溺水者 先胸外按压和人工呼吸，完成一个周期后再呼叫 2010 CPR未变更内容 单人施救者对成人、儿童和婴儿(除新生儿之外)施行急救：按压-通气比率仍为 302，通气的持续时间大约为1秒 人工通气通气间隔为6-8秒，通气频率为8-10次/分钟 实施高级气道管理之后，可持续胸外按压（至少100次/分），不必与呼吸配合 2010 生存链 快速识别和启动急救系统 早期CPR（强调先按压）快速除颤 有效的高级生命支持 骤停后综合治疗 CPR的人员技术构成分布图 非专业人员复苏非专业人员复苏 主要问题和变更 简化成人基础生命支持流程（后图）改进了“骤停识别后的启动与复苏”从BLS 流程中去除了“看、听和感觉呼吸”等步骤 成人成人BLSBLS流程：简化非专业施救者的培训，流程：简化非专业施救者的培训，强调尽快开始胸外按压强调尽快开始胸外按压 2005 2010 摒弃“看、听和感觉呼吸”2010年推荐 2005年推荐 基础生命支持（BLS）BLS 摒弃“看、听和感觉呼吸”等步骤 医务人员进行 BLS 同上 BLS 包括“看、听和感觉呼吸”等步骤 按压速率：至少100次/分钟 2010年推荐 2005年推荐 基础生命支持（BLS）按压速率至少 100 次/分钟 医务人员进行 BLS 同上 按压速率“大约”100次/分钟 胸外按压深度：至少5cm 2010年推荐 2005年推荐 基础生命支持（BLS）新推荐的按压深度：胸骨下移深度至少5 cm 医务人员进行BLS 同上 按压深度：胸骨下移4-5 cm 强调胸外按压 2010年推荐 2005年推荐 基础生命支持（BLS）如果旁观者未接受CPR培训，旁观者应对循环衰竭的受难者时实施徒手按压（单纯按压），并强调在中胸部“用力快压”或在EMS调度指导下进行。只要是培训过的复苏者，都应该对心脏骤停受难者实施按压 如果培训过的施救者能实施通气，按压通气比为302 2005年指南中并未指出培训过或未培训的差别，但有调度员指导未培训人员实施单纯按压的CPR 2005年指南指出，如果复苏者不愿意或不能给予通气，可以只进行胸外按压 调度员指导实施CPR 2010年推荐 2005年推荐 医务人员BLS 2010年指南中进一步强调，调度员应指导未经培训的非专业施救者对无反应无呼吸或无正常呼吸的成人进行徒手按压CPR 对可能窒息性骤停的患者（比如淹溺），调度员应指导进行传统CPR 2005年指南中指出，在仅给予胸外按压时，通过电话予以指导更可取 环状软骨压迫 2010年推荐 2005年推荐 医务人员BLS 不推荐心脏骤停时常规压迫环状软骨 仅用于有深度昏迷的患者，此时常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者 推荐方法 要点要点 成人成人 儿童儿童 婴儿婴儿 识别 无反应（对于任何年龄的患者）无呼吸，无正常呼吸（例如只有临终喘息）无呼吸或只有临终喘息 10秒内未能触及脉搏（只适用于医务人员）心肺复苏顺序 CAB CAB CAB 按压频率 至少100次/分钟 按压深度 至少5cm 至少胸廓前后径的1/3（大约5cm）至少胸廓前后径的1/3（大约4cm）胸壁反弹 两次按压之间让胸壁完全反弹（医务人员每2分钟轮换按压）按压中断 最大程度减少中断胸外按压，设法使中断少于10秒 开放气道 仰头抬颏法（医务人员对于创伤患者：托举下颌法）按压/通气比（直到高级气道建立）30:2（1或2名施救者）30:2（单人）15:2（双人医务人员）30:2（单人）15:2（双人医务人员）通气：施救者未经培训或经培训但不精通 只按压 建立高级气道后的通气（医务人员）每68秒通气1次（810次/分钟）不与胸外按压同步 每次通气1秒，能看到胸廓起伏 除颤 尽可能利用AED（体外自动除颤仪）电击前后尽量减少中断胸外按压，每次电击后马上重新开始心肺复苏 高级生命支持的主要变更 推荐二氧化碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监测CPR的质量 进一步强调生理参数监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复 在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品（续）对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施 对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施 一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗 推荐二氧化碳波形图 2010年推荐 2005年推荐 高级生命支持（ACLS）对围骤停期气管插管的患者，推荐持续的二氧化碳波形图的定量分析 对成人来说，通过监测呼气末二氧化碳值（PetCO2）可确定气管插管的位置、监测CPR的质量以及自主循环的恢复（后图）推荐使用呼气二氧化碳探头和食管探头确认气管插管的位置 以前的指南指出，作为一个无创指标，PetCO2在CPR期间监测心输出量非常有用 ACLS流程简化 2010年推荐 2005年推荐 高级生命支持（ACLS）将传统的心脏骤停的ACLS流程进行简化，使之更为流畅，以突出高质量CPR的重要性 新指南中推出了一个全新的环形流程图 2005年指南中也列出了相同的优先顺序，在方块和箭头构成的流程图中列出了复苏流程的关键操作 理由（续）理由（续）2010年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因 目前还没有明确的证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能 用药方案更新 2010年推荐 2005年推荐 高级生命支持（ACLS）在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品 对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施 阿托品被纳入了2005ACLS的指南中ACLS的无脉心脏骤停流程：对心脏静止或缓慢无脉电活动可考虑阿托品 理由理由 证据表明，对无脉电活动（PEA）/心脏静止，阿托品不大可能有治疗获益 根据最新有关腺苷安全性和治疗获益的证据，可考虑推荐腺苷作为一种初始诊断和治疗药物 加强心脏骤停的后续治疗 2010年推荐 2005年推荐 高级生命支持（ACLS）治疗包括心肺复苏、神经支持，有适应症时实施治疗性低体温和PCI 2005年ACLS中也有心脏骤停的后续治疗的内容 对院外目击者心脏骤停，就诊心律为室颤的昏迷患者，推荐使用低体温治疗以改善预后，但支持这一推荐的证据很少 骤停心律的治疗 除颤 除颤后VF终止5秒为除颤成功 首次除颤成功率：90以上（双相波）如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大 除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR 电击治疗 先电击或先行CPR？1次电击还是3次连续电击？除颤波形和除颤能量 电极的位臵 分析颤动波形预测结局 同步电复律 起搏治疗 心前区叩击 先电击或先行 CPR？任何施救者：目击院外心脏骤停,现场可得 AED，以胸部按压开始 CPR，尽快使用 AED 医护人员：医院或其他场所(备有 AED 或除颤器)，立即 CPR，且尽早使用 AED/除颤器 目的:及早 CPR 和及早进行除颤,特别是在突发性心脏停止现场可取得 AED 或除颤器时 先电击或先实施 CPR？在院外无EMS人员目击的心脏骤停，EMS人员在使用AED检查心律或分析ECG的心律和准备除颤时开始心肺复苏 目前尚无足够的证据表明，除颤之前是否需要进行1.5到3分钟心肺复苏。在准备除颤器的同时应进行心肺复苏（，证据B）先电击或先实施 CPR？院内发生突发性心脏停止,在除颤前是否应进行 CPR 方面,并没有足以支持或反对资料 对院内有心电监护的患者,在 VF发生 到施予电击的时间不超过 3 分钟 在任何有两名或以上施救者在场的情况下,在准备除颤器期间应实施 CPR 1 次电击或 3 次连续电击？两个研究证据显示:与三次连续电击方案相比,单一电击除颤方案能显著提高存活率 如果 1 次电击无法纠正 VF,另一次电击可以增加的获益很少,而恢复 CPR 可能比另一次立即电击能带来更大的获益 单相波除颤与双相波除颤 电极的位臵 前方-侧壁最常使用 其他位臵 前方-後方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 4种放臵方式同等有效 除颤电极板的位臵 除颤电极的位臵 正确的位置 错误的位置 电极的位臵 应尽量避免电极片或电极板臵於植入式装臵的正上方 一个电击方面的研究证实,将电极片放臵於与装臵距离至少 8 公分的位臵,并不损坏装臵的功能 起搏器可能使 AED的软件发生误读,妨碍 VF的检测,也会妨碍电击 VF/无脉VT 除颤 双相波除颤器 使用厂商推荐的能量（120200J）以终止VF（I，证据B）。在有效能量范围不清楚时，则使用最大可用能量（b，证据C）。第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，证据B）单相波除颤器 开始的能量选择360J，随后也应选择该能量。VF终止后复发，则使用先前终止VF的能量 在至少1次除颤和2分钟CPR后，若仍有VF/无脉VT，可给予血管加压素或肾上腺素，主要目的是增加CPR时的心肌血流量，改善ROSC。若除颤后恢复了灌注心律，避免予以血管加压素或肾上腺素 对CPR、除颤、血管加压素无反应的VF/VT，应考虑使用胺碘酮（b，证据A）没有胺碘酮时，考虑使用利多卡因 VF/无脉VT 药物治疗 分析室颤波形来预测结果 在急救期间,以 VF 波形分析来引导去除颤结果的价值仍难以定论 无脉电活动（PEA）/停搏 有条件者马上使用血管加压素，其主要目的是增加CPR期间的心肌血流量和大脑血流量，以增加ROSC（b，证据A）目前的证据表明，PEA/停搏时常规使用阿托品，在治疗上并无帮助（b，证据B），故从心脏骤停流程图上删去阿托品 同步电复律室上性心动过速 心房颤动复律的推荐初始能量:120-200 J(双相),200 J(单相)心房扑动 和其他心室上心律的复律:50-100 J 的初次能量(单或双相皆同)如果初次复律失败,逐步方式增加能量 同步电复律室性心动过速 稳定单形性