李忠杰-如何应用食管心脏电生理诊治心律失常.ppt

2023/2/25 1 如何应用食管心脏电生理诊治心律失常如何应用食管心脏电生理诊治心律失常 长河医院长河医院 吴培俊吴培俊 2023/2/25 2 体体表心电图是诊断心律失常的主要手段，但需患者心律失常发表心电图是诊断心律失常的主要手段，但需患者心律失常发作时才能捕捉到，而且记录点局限在体表，难以进一步了解具体作时才能捕捉到，而且记录点局限在体表，难以进一步了解具体起源点及心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能明确诊断。起源点及心脏激动顺序，对于某些复杂心律失常仍不能明确诊断。心心腔内电生理检查可了解到各部位的起源点及激动顺序。结腔内电生理检查可了解到各部位的起源点及激动顺序。结合体表心电图，程控电刺激还可了解心脏传导系统的电生理特性，合体表心电图，程控电刺激还可了解心脏传导系统的电生理特性，诱发及终止心律失常，明确心律失常的发生机制等，但属创伤性诱发及终止心律失常，明确心律失常的发生机制等，但属创伤性检查且费用昂贵，无法普及。检查且费用昂贵，无法普及。食食管心脏电生理检查因无创、设备简单、方便易行、价格便管心脏电生理检查因无创、设备简单、方便易行、价格便宜，在我国得到广泛应用。在诊治心律失常方面发挥重要作用同宜，在我国得到广泛应用。在诊治心律失常方面发挥重要作用同时，为心电图室医生提供了学习心脏电生理知识的良好平台。时，为心电图室医生提供了学习心脏电生理知识的良好平台。2023/2/25 3 食管心脏电生理检查-1 无创心房标测：无创心房标测：利用食管与左心房解剖关系密切的利用食管与左心房解剖关系密切的特点，将电极导管经鼻腔送入食管相特点，将电极导管经鼻腔送入食管相当于左心房的部位。可以记录到左心当于左心房的部位。可以记录到左心房激动形成的高尖房激动形成的高尖P P波，有时还可记波，有时还可记录到右心房电位，在体表录到右心房电位，在体表P P波不清楚波不清楚时可明确心律失常的房室传导关系。时可明确心律失常的房室传导关系。2023/2/25 4 50mm/s 10mm/mV aVF V1 EB 2023/2/25 5 右心房心动过速合并2:1及3:2房室传导，常规心电图P波不明显，双极右胸导联与双极食管导联显示右房电位至左房电位时限长达160ms。2023/2/25 6 左侧显性房室旁道，窦性心律与左侧显性房室旁道，窦性心律与OAVRT时心房标测时心房标测 2023/2/25 7 食管心脏电生理检查-2 采用心脏刺激仪，通过食管采用心脏刺激仪，通过食管导管电极发放电脉冲起搏心房，导管电极发放电脉冲起搏心房，同时记录体表同时记录体表12导联及食管导导联及食管导联心电图，在不同的起搏条件联心电图，在不同的起搏条件下了解房室激动的顺序，检测下了解房室激动的顺序，检测窦房结、房室结功能，检测心窦房结、房室结功能，检测心脏各部位不应期，诱发和终止脏各部位不应期，诱发和终止某些心律失常以及揭示复制各某些心律失常以及揭示复制各种心电现象等。种心电现象等。2023/2/25 8 常用刺激方法刺激方法 非程控刺激非程控刺激 也称也称S1S1刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分刺激。是一种固定或变频的刺激脉冲，可分级级 增加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时观察并记录心电图，增加或减少的固定刺激频率，在发放刺激脉冲的同时观察并记录心电图，了解心脏各部位的电生理变化。了解心脏各部位的电生理变化。1.分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增分级递增刺激法：定数或定时发放电脉冲，刺激频率每级每分递增10次。次。2.连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增。连续递增刺激法：高于自主心率开始刺激，刺激频率连续递增。3.超速刺激法：以高于心动过速超速刺激法：以高于心动过速3050次次/min的频率连续发放数秒或数个的频率连续发放数秒或数个 快速刺激快速刺激.4.猝发刺激法：发放比心动过速快猝发刺激法：发放比心动过速快40%左右频率的左右频率的48个刺激脉冲。个刺激脉冲。5.亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行亚速刺激法：以低于心动过速的固定频率进行S1S1刺激。刺激。2023/2/25 9 经食管给予频率为经食管给予频率为110次次/分的分的8次次S1S1刺激均稳定起搏心房，每次刺激均稳定起搏心房，每次P波后紧跟时限波后紧跟时限0.12s的预激的预激QRS波群，随着心房起搏的持续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，波群，随着心房起搏的持续，房室结传导减慢导致心室预激程度逐渐增大，最后最后3次次QRS波群呈完全预激。波群呈完全预激。2023/2/25 10 程控期前刺激程控期前刺激 也称为早搏刺激。也称为早搏刺激。1.1.S S1 1S S2 2刺激法：在刺激法：在8 81010个个S S1 1S S1 1刺激的基础上加发刺激的基础上加发S S2 2期前刺激，期前刺激，S S1 1S S2 2偶联偶联间期步长间期步长10ms10ms负扫描或正扫描。负扫描或正扫描。2.2.S S2 2S S3 3或或S S2 2S S3 3S S4 4刺激法：在刺激法：在S S1 1S S1 1刺激基础上加发刺激基础上加发S S2 2S S3 3或或S S2 2S S3 3S S4 4期前刺激，期前刺激，设定各个期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描。设定各个期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描。3.3.PSPS2 2或或RSRS2 2刺激法刺激法 采用自身采用自身P P波或波或R R波触发波触发S S2 2期前刺激进行扫描。期前刺激进行扫描。随着偶联间期的缩短，期前刺激逐渐进入心脏各部位的相对不应期随着偶联间期的缩短，期前刺激逐渐进入心脏各部位的相对不应期 和有效不应期，分别产生不同的电生理反应，根据心电图出现的相应和有效不应期，分别产生不同的电生理反应，根据心电图出现的相应变变 化来了解电生理检查结果，化来了解电生理检查结果，因电生理特性与心动周期长短相关，因此，因电生理特性与心动周期长短相关，因此，各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准各种期前刺激时基础刺激必须有效起搏。基础心率稳定时才能得到准确确 的电生理数据。的电生理数据。2023/2/25 11 A:S1S2偶联间期偶联间期360ms;B:S1S2偶联间期偶联间期350ms;C、D:S1S2偶联间期偶联间期340ms、330ms;E、F、G:S1S2偶联间期偶联间期320ms、310ms、300ms;H:S1S2偶联间期偶联间期290ms aVFaVF V1V1 aVFaVF V1V1 A B C D E F G H 2023/2/25 12 R-R380ms，R-P200ms OAVRT合并合并FLBBB 2023/2/25 13 如何分析及诊断食管心脏电生理图如何分析及诊断食管心脏电生理图 食食管电生理检查需要发放不同方式的刺激脉冲及同步记录体表管电生理检查需要发放不同方式的刺激脉冲及同步记录体表与食管心电图，从而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心与食管心电图，从而获得的心脏各部位电生理参数。与分析体表心电图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这电图一样，可根据刺激波与各导联心电图形这2 2个特点展开分析：个特点展开分析：电电脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据脉冲在心电图上表现出高尖的钉状波，根据S S波间距可测出起搏波间距可测出起搏周长或频率。在恒定的周长或频率。在恒定的S S1 1波后出现动态变化的波后出现动态变化的S S2 2时，测量时，测量S S1 1S S2 2时距时距可获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细观察每次可获得期前刺激的偶联间期。发放电脉冲时应仔细观察每次S S波后是波后是否有紧密相关的否有紧密相关的P P波，如无波，如无P P波表示该次电脉冲起搏无效。波表示该次电脉冲起搏无效。2023/2/25 14 需记录电生理检查全过程，需记录电生理检查全过程，连贯地仔细分析体表和食连贯地仔细分析体表和食管心电图改变。管心电图改变。S1S1连续连续刺激时需注意不同频率刺激时需注意不同频率S波后的波后的P-R间期及间期及QRS形形态改变，以及刺激结束后态改变，以及刺激结束后的窦性节律变化。程控期的窦性节律变化。程控期前刺激应重点分析期前刺前刺激应重点分析期前刺激引起的激引起的P2-R间期及间期及QRS形态。形态。2023/2/25 15 电电生理检查主要观察随着心脏不应期变化而发生的心电图改变，强调生理检查主要观察随着心脏不应期变化而发生的心电图改变，强调在基础心动周期恒定、心脏不应期无变化时，在基础心动周期恒定、心脏不应期无变化时，S1S2偶联间期延长或偶联间期延长或缩短缩短10ms后引起不应期变化而形成的心电图改变，才能真实反映出后引起不应期变化而形成的心电图改变，才能真实反映出心脏各部位的电生理特性。期前刺激落在心动周期的不同时相时，心心脏各部位的电生理特性。期前刺激落在心动周期的不同时相时，心电图会出现改变，尤其是从相对不应期进入有效不应期时非常显著。电图会出现改变，尤其是从相对不应期进入有效不应期时非常显著。故采用故采用S1S2程控期前刺激要注意随着偶联间期连续变化，相应程控期前刺激要注意随着偶联间期连续变化，相应S2后后出现的心电图改变。对诱发的某种电生理特征或现象应在相同条件下出现的心电图改变。对诱发的某种电生理特征或现象应在相同条件下重复刺激，仍能发生者较为可靠。对具有心动过速病史而未能诱发者，重复刺激，仍能发生者较为可靠。对具有心动过速病史而未能诱发者，需改变基础刺激周长或刺激方式以达到检查目的。需改变基础刺激周长或刺激方式以达到检查目的。2023/2/25 16 电电生理诊断应明确心脏主导节律，心脏各部位功能如窦房结生理诊断应明确心脏主导节律，心脏各部位功能如窦房结起搏与传导功能、房室结传导功能、束支传导功能等。存在房室起搏与传导功能、房室结传导功能、束支传导功能等。存在房室结双径路及房室旁路时需注明这些异常通道的不应期、传导特征结双径路及房室旁路时需注明这些异常通道的不应期、传导特征等电生理特性，诱发出心动过速需表明性质、分出类型、诱发及等电生理特性，诱发出心动过速需表明性质、分出类型、诱发及终止窗口，根据各导联的心室预激波形态及顺向性房室折返性心终止窗口，根据各导联的心室预激波形态及顺向性房室折返性心动过速时逆行动过速时逆行P波的极性与波的极性与R-P间期判断房室旁路的部位等。间期判断房室旁路的部位等。总之，电生理检查时要仔细，分析诊断时要全面详细总之，电生理检查时要仔细，分析诊断时要全面详细。2023/2/25 17 临床主要应用临床主要应用 检测心脏不应期：检测心脏不应期：1.1.房室结不应期房室结不应期 期前刺激期前刺激S2进入房室结相对不应期时，房室传导减慢，进入房室结相对不应期时，房室传导减慢，S2-R间期开始逐渐延长。一旦间期开始逐渐延长。一旦S2进入房室结有效不应期，发生房室传进入房室结有效不应期，发生房室传导阻滞致导阻滞致QRS波消失。分别测量波消失。分别测量S2-R间期开始延长和间期开始延长和QRS波消失时的波消失时的S1S2偶联间期，便为房室结相对不应期和有效不应期。偶联间期，便为房室结相对不应期和有效不应期。2.房室结双径路不应期房室结双径路不应期 一般快径路有效不应期长于慢径路，期前刺激一般快径路有效不应期长于慢径路，期前刺激S2进入快径路有效不应期发生阻滞后，激动便沿慢径路下传，进入快径路有效不应期发生阻滞后，激动便沿慢径路下传，S2-R间期间期会出现增量会出现增量60ms的跳跃式延长，此时的的跳跃式延长，此时的S1S2偶联间期为快径路有效偶联间期为快径路有效不应期。当不应期。当S1S2偶联间期继续缩短，偶联间期继续缩短，S2进入慢径路有效不应期，进入慢径路有效不应期，QRS波消失时的波消失时的S1S2偶联间期即为慢径路的有效不应期偶联间期即为慢径路的有效不应期。2023/2/25 18 3.房室旁道不应期房室旁道不应期 如