利尿药与脱水药1.ppt

利尿药与脱水药利尿药与脱水药 第一节 利尿药（Diuretics）概念与分类概念与分类 作用于肾脏，促进电解作用于肾脏，促进电解质和水排泄，使尿量增加质和水排泄，使尿量增加的药物。的药物。氯氯 酞酞 酮酮 螺内酯 (安体舒通)CA CA 乙酰唑胺乙酰唑胺 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 噻嗪类噻嗪类 螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 髄质高渗髄质高渗 一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位一、肾脏泌尿生理及利尿药作用部位（一）肾小球滤过：（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除蛋白质和血细血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原胞外，其他成份均可被滤过而生成原尿（尿（180L/天）天）正常人每日尿量正常人每日尿量12L，约，约99%的原的原尿在肾小管被重吸收尿在肾小管被重吸收（二）肾小管的重吸收（二）肾小管的重吸收 1近曲小管：近曲小管：原尿：原尿：6065%Na+在此段被重吸收在此段被重吸收，90%的的NaHCO3及部份及部份NaCl在此段被在此段被重吸收重吸收 NaNa+再吸收过程：再吸收过程：（1）Na+穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞 Na+与与Cl同向转运同向转运 以以H H+-Na+交换方式转运交换方式转运 肾小管上皮细胞H+的来源 碳酸酐酶 H2O+CO2=H2CO3 H+HCO3 乙酰唑胺 碳酸酐酶H+生成H+-Na+交换Na+排出 （2）进入肾小管上皮细胞内的Na经Na+泵穿过基底膜进入肾周毛细血管 2髓袢 髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性 髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中2035%Na+在此段被重吸收，依靠K+-Na+-2Cl同向转运系统完成 转运系统:Na+-K+-2Cl系统 Na+Ca 2+Mg2+呋塞米 Na+经K+-Na+-ATP酶泵到间质造成肾髓质高渗利于集合管水分外渗，小便浓缩 髓袢升支原尿渗透压进行性，小便被稀释 K+渗往管腔Ca2+、Mg2+经细胞间通道内流 呋噻米等强利尿药：抑制该段K+-Na+-2Cl同向转运系统Na+重吸收髓袢对尿稀释作用与集合管对尿浓缩作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+噻嗪类等中效利尿药 抑制髓袢升枝粗段皮质部（运曲小管开始部）对NaCl重吸收肾稀释功能排出：Na+、K+、Cl+3远曲小管与集合管：原尿中3%10%Na+在此处被重吸收 方式：远曲小管远曲小管 Na+与与Cl同向转运同向转运 Na+-H+交换，受碳酸酐酶的调节 Na+-K+交换，受醛固酮的调节 Na+从Na+通道进入胞内，K+从K+通道进入管腔 Na+-K+交换受醛固酮调节 醛固酮的作用：醛固酮的作用：Na+、K+通道活性通道活性 Na+-K+-ATP酶活性酶活性 ATP分解分解 集合管集合管 除上述方式外，还可以重吸收水（除上述方式外，还可以重吸收水（ADH 髓质必须是高渗的）髓质必须是高渗的）Na+-K+交换交换 弱效利尿药 A、醛固酮对抗剂：螺内酯 竞争性对抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制该处Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出 强、中效利尿药长期应用均K+排出：抑制髓袢升支粗段对Na+重吸收Na+-K+交换排K+强大排Na+、利尿血容量肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性留Na+、排K+肾小管和集合管的分泌作用 H+：Na+-H+交换，受碳酸酐酶的调节 （近曲、远曲和集合管）+K+：Na+-K+交换，受醛固酮的调节 （远曲和集合管）泌NH3作用：NH3+H+NH4+高效能利尿药高效能利尿药 呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿速尿)、利尿酸、布美他尼利尿酸、布美他尼【作用及作用原理作用及作用原理】利尿作用利尿作用 特点：特点：迅速迅速、强大而短暂强大而短暂。尿液中尿液中Na+、Cl-、K+含量均含量均 作用部位：作用部位：髓袢升支粗段髓袢升支粗段 抑制抑制NaNa+-K K+-2 2ClCl-同向转运系统同向转运系统，使使Na+和和Cl-的再吸收减少而利尿的再吸收减少而利尿。集合管重吸收集合管重吸收水减少而利尿水减少而利尿。【用途用途】1.严重水肿：多用于其他利尿药无效严重水肿：多用于其他利尿药无效心心、肝肝、肾病等各类严重水肿肾病等各类严重水肿。2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿。3.治疗心功能不全治疗心功能不全。4.防治急性肾功能不全：初期少尿防治急性肾功能不全：初期少尿。5.促进毒物排泄：强迫利尿促进毒物排泄：强迫利尿，治疗药治疗药物中毒物中毒。6.治疗高钙血症：抑制钙再吸收治疗高钙血症：抑制钙再吸收，使使血钙降低血钙降低，【不良反应不良反应】1.水和电解质平衡紊乱：如低血钾水和电解质平衡紊乱：如低血钾、低低血钠血钠、低血氯性碱中毒低血氯性碱中毒、低血容量和低血容量和高尿酸血症高尿酸血症。2.耳毒性：大量或快速静注可引起急性耳毒性：大量或快速静注可引起急性听力下降、暂时性性耳聋等。听力下降、暂时性性耳聋等。3.胃肠道反应。胃肠道反应。4.高尿酸血症高尿酸血症。中效能利尿药中效能利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【作用及作用原理作用及作用原理】1.利尿作用：利尿作用：特点：特点：快快、中等中等、持久持久。尿液中尿液中Na+、Cl-、K+含量均含量均 部位：部位：髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近段髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近段 抑制抑制Na+-Cl-同向转运系统，使同向转运系统，使Na+和和Cl-的再吸收减少，导致尿液的稀释功能障的再吸收减少，导致尿液的稀释功能障碍而利尿。碍而利尿。2.抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量抗利尿作用：减少尿崩症病人的尿量。3.降压作用；早期降压作用；早期 晚期晚期 【用途用途】1.水肿：用于各种原因引起的水肿水肿：用于各种原因引起的水肿。2.高血压病高血压病：基础性降压药：基础性降压药。3.其他：肾性尿崩症及加压素无效的其他：肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症垂体性尿崩症。【不良反应不良反应】1.电解质紊乱电解质紊乱。2.高尿酸血症：痛风者慎用高尿酸血症：痛风者慎用 3.代谢变化：高血糖代谢变化：高血糖、高血脂高血脂 低效能利尿药低效能利尿药 螺内酯螺内酯(Antisterone,安体舒通安体舒通)利尿作用利尿作用 特点：缓慢、温和而持久特点：缓慢、温和而持久 尿液中尿液中Na+、K+（留钾排钠）（留钾排钠）部位：部位：远曲小管远段和集合管远曲小管远段和集合管 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮，促进钠和水的排出，促进钠和水的排出 而利尿。而利尿。用途：用途：伴有醛固酮增多伴有醛固酮增多的顽固性水肿，的顽固性水肿，如肝性或肾性水肿。如肝性或肾性水肿。氨苯蝶啶氨苯蝶啶(Triamterene)作用和用途与螺内酯类似。但其利作用和用途与螺内酯类似。但其利尿作用是在远曲小管和集合管尿作用是在远曲小管和集合管直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换，产生，产生保钾排钠保钾排钠的利尿作用的利尿作用 低效能利尿药比较低效能利尿药比较 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶 部位：远曲小管和集合管部位：远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争竞争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K K+交换交换 特点：作用弱，起效慢，维持时间长特点：作用弱，起效慢，维持时间长 强、快、短强、快、短 用途：用途：醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 脱水药指能提高血浆和肾小管管液的渗透压而使组脱水药指能提高血浆和肾小管管液的渗透压而使组织脱水的药物织脱水的药物。特点：特点：i i.V V后迅速提高血浆渗透压后迅速提高血浆渗透压。经肾小经肾小球滤过球滤过，但不易被肾小管重吸收但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被在体内不易被代谢代谢。第二节第二节脱水药脱水药 药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。脱水药脱水药(osmotic diuretics)甘露醇甘露醇 20 mannitol 山梨醇山梨醇 25 sorbitol 葡萄糖葡萄糖 50 glucose 脱水药的特点脱水药的特点 静脉注射后：静脉注射后：1 在体内不被代谢在体内不被代谢 2 易被肾小球滤过，不被肾小管再吸收易被肾小球滤过，不被肾小管再吸收 3 不易透过血管进入组织不易透过血管进入组织 4 临床使用高渗溶液，发挥渗透性利尿作用临床使用高渗溶液，发挥渗透性利尿作用 甘露醇药理作用甘露醇药理作用 1 脱水作用：静脉注射后，提高血浆渗透压，脱水作用：静脉注射后，提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆转移而产生脱水作用，降使组织内水分向血浆转移而产生脱水作用，降低颅内压、眼内压。低颅内压、眼内压。2 利尿作用：增加血容量；利尿作用：增加血容量；肾小管液中肾小管液中的溶质浓度增大而提高渗透压；的溶质浓度增大而提高渗透压；扩张肾血扩张肾血管管。1.脑水肿：各种原因引起的脑水肿所致颅内压脑水肿：各种原因引起的脑水肿所致颅内压升高升高。为降低颅内压的首选药为降低颅内压的首选药。2.青光眼：药物不能进入眼前房青光眼：药物不能进入眼前房，降低眼房水降低眼房水量而降低眼内压量而降低眼内压。3.急性肾衰竭：早期应用急性肾衰竭：早期应用，防止肾小管的萎缩防止肾小管的萎缩和坏死和坏死。临床应用临床应用 1.CHF 2.活动性活动性 颅内出血颅内出血 禁忌证禁忌证