利尿药与脱水药-尹潇爽.ppt

利尿药及脱水药利尿药及脱水药 Diuretics and Dehydrant agents 山东中医药大学附属医院山东中医药大学附属医院 肾病科肾病科 尹潇爽尹潇爽 一 利尿药 利尿药利尿药diuretics 利尿药的概念与分类 概念 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增加的药物。水的排出，使尿量增加的药物。分类分类 分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI 高效类 (呋喃苯 +23 髓袢升支 胺酸)粗段髓质 利尿酸 +23 和皮质部 中效类 噻嗪类 +8 远曲小管 （氢氯噻嗪)近段 低效类 螺内酯 +-+2 远曲小管 氨苯喋啶 +-+2 和集合管 乙酰唑胺 +-1 近曲小管 尿液的形成过程：尿液的形成过程：*肾小球滤过肾小球滤过 *肾小管和集合肾小管和集合 管的再吸收及分泌管的再吸收及分泌 利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 利尿药作用于利尿药作用于 肾单位的不同部位而产生利尿作用。肾单位的不同部位而产生利尿作用。肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理肾脏尿液生成机理及利尿药的作用机理 尿液生成过程及各部位的作用 肾小球 滤过 血液 原尿（180L）终尿(12L）血流量 滤过 球管平衡机制，球管平衡机制，所以增加肾小球所以增加肾小球滤过率的药物利尿作用弱滤过率的药物利尿作用弱，一般，一般不做为利尿药使用不做为利尿药使用 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 NaHCO3 NaCl NaCl K+K+Mg2+H2O 2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl 醛固酮醛固酮 K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部 髓质部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH:抗利尿激素抗利尿激素 H2O 5 Na+2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 近近曲曲小小管管 近曲小管 主动重吸收6065%Na+水、CL-被动重吸收 通过通过 NaNa+-KK+-ATPATP酶和酶和 HH+-NaNa+交换交换 再吸收原尿中再吸收原尿中 NaNa+(85%NaHCO3,40%NaCl)(85%NaHCO3,40%NaCl)。利尿药利尿药 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺 抑制抑制CACA HH+HH+-NaNa+交换交换利尿利尿 HCOHCO3 3-重吸收重吸收 尿液为碱性尿液为碱性 代酸代酸 尿液增加使小管代偿扩张尿液增加使小管代偿扩张，以下各段对以下各段对 NaNa+的重吸收代偿性增多的重吸收代偿性增多，故利尿作用故利尿作用 弱弱。碳酸酐酶：分布：眼睛睫状体上皮细胞、肾小管上皮细胞、胃黏膜上皮细胞和大脑细胞等。乙酰唑胺 抑制眼睛睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性 抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性 抑制胃黏膜上皮细胞中碳酸酐酶的活性 乙酰唑胺 肾抑制近曲小管NaH交换 弱利尿 碳酸酐酶 眼睫状体房水眼内压 治青光眼 脑脉络丛脑脊液 防高山病 碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄 不良反应：多 肾脏髓质渗透压梯度的形成肾脏髓质渗透压梯度的形成 外髓：NaCL主动重吸收（髓袢升支粗段）内髓：NaCL扩散、尿素再循环 髓袢降枝细段髓袢降枝细段 存在存在水通道蛋白水通道蛋白(AQP2)(AQP2)，只对水通透，对水进行重吸收。只对水通透，对水进行重吸收。目前尚未发现作用于此的药物。肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 NaHCO3 NaCl NaCl K+K+Mg2+H2O 2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl 醛固酮醛固酮 K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部 髓质部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH:抗利尿激素抗利尿激素 H2O 5 Na+2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 髓袢髓袢升枝升枝粗段粗段髓质髓质部和部和皮质皮质部部 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule 间液间液 管腔管腔 肾小管细胞肾小管细胞 K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+速尿速尿(Furosemide)肾的稀释功能肾的稀释功能 浓缩功能浓缩功能 Ca2+Mg2+ATP 髓袢升枝粗段髓质部和皮质部髓袢升枝粗段髓质部和皮质部 通过通过NaNa+-K K+-2Cl2Cl-共同转运系统，共同转运系统，NaNa+被动重吸被动重吸收收35%35%。在细胞内的在细胞内的K+K+扩散返回管腔，造成管腔内正电压，扩散返回管腔，造成管腔内正电压，驱动驱动Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+再吸收。再吸收。作用此段的药物，增作用此段的药物，增加加NaClNaCl、Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+的排出。的排出。该段参与尿液的稀释和浓缩调节，该段参与尿液的稀释和浓缩调节，是高效利尿药是高效利尿药的重要作用部位。的重要作用部位。远曲小管、集合管 重吸收重吸收101015%15%的的NaNa+NaCl 醛固酮醛固酮 PTH:甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH:抗利尿激素抗利尿激素 4 NaHCO3 NaCl NaCl K+K+Mg2+H2O 2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质部皮质部 髓质部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na+2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 1 1、远曲小管近段、远曲小管近段 远曲小管近段远曲小管近段 NaNa+主动重吸收主动重吸收（10%10%），通过，通过NaNa+-ClCl-共同转运子共同转运子 NaNa+-ClCl-同向转运机制同向转运机制。小管管腔膜。小管管腔膜NaNa+-ClCl-通过同向转运体转运入胞后，通过同向转运体转运入胞后，NaNa+经经NaNa+泵进入细胞间液泵进入细胞间液,Cl,Cl-经基膜侧经基膜侧ClCl-通道进入细胞间液。通道进入细胞间液。NaNa+-CaCa2 2交换。交换。CaCa2 2在在PTHPTH调节下经调节下经CaCa2 2通道入细胞通道入细胞经基膜侧的经基膜侧的NaNa+-CaCa2 2交换运至细胞间液。交换运至细胞间液。噻嗪类 干扰干扰Na+Na+-ClCl-同向转运系统同向转运系统,影响尿的稀释过程影响尿的稀释过程,不影响浓缩过程不影响浓缩过程,故故 利尿作用弱于呋塞米利尿作用弱于呋塞米，产生，产生中度中度的利尿作用（肾功能低下效降低）。的利尿作用（肾功能低下效降低）。该段小管对水无通透性，进一步稀释尿液该段小管对水无通透性，进一步稀释尿液 作用于此段的药物，增加作用于此段的药物，增加NaClNaCl的排出；的排出；但促进但促进CaCa的重吸收（管壁细胞内的重吸收（管壁细胞内NaNa基膜侧基膜侧NaNa-CaCa交换交换 CaCa重吸收重吸收 此过程受此过程受PTHPTH调节）调节）2 2、远远曲曲小小管管远远段段及及集集合合管管 远曲小管远段及集合管远曲小管远段及集合管 NaNa+主动重吸收（主动重吸收（2 2-5%5%）NaNa+-K K+交换交换：醛固酮可促进醛固酮可促进NaNa+-K K+交换交换。在在ADHADH的作用下的作用下水通道开放水通道开放HH2 2OO重吸收（浓缩功能）重吸收（浓缩功能）低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管低效利尿药作于远曲小管的远端和集合管产生产生保钾利尿保钾利尿作用作用 。醛固酮拮抗剂（螺内酯）：醛固酮拮抗剂（螺内酯）：抑制抑制NaNa+-KK+-ATPATP酶的活性酶的活性 氨苯蝶啶氨苯蝶啶：直接抑制直接抑制KK+-NaNa+通道通道 常用利尿药常用利尿药 高效利尿药高效利尿药(袢利尿药）袢利尿药）呋噻米呋噻米 furosemide（速尿），依他尼酸（速尿），依他尼酸 thacrynic acid 布美他尼布美他尼 bumetanide,托拉塞米托拉塞米 torsemide 体内过程体内过程 吸收：吸收：口服吸收迅速，口服吸收率为口服吸收迅速，口服吸收率为606070%70%。iviv后后2 25min 5min 起效，起效，30min30min达高峰，维持达高峰，维持23h23h 分布：分布：可通过胎盘 排泄：排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析近曲小管分泌，原形从尿排出，不被透析清除。清除。【药理作用药理作用】1 1、利尿作用利尿作用 （1 1）作用部位）作用部位 髓袢升支粗段皮质部和髓质部。髓袢升支粗段皮质部和髓质部。（2 2）作用机制作用机制 抑制抑制NaNa+K K+2Cl2Cl共同转运子共同转运子NaClNaCl重吸收重吸收 肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能排出大量含有排出大量含有NaNa+，ClCl-，K K+，CaCa2+2+，MgMg2+2+的近似于等渗的尿液。的近似于等渗的尿液。（3 3）作用特点：）作用特点：迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂(4 4)电解质的改变电解质的改变 增加增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出的排出 低低K+血症血症 利尿利尿尿内尿内Na尿液流经远曲小管尿液流经远曲小管 和集合管时致和集合管时致NaK交换交换K分泌分泌。低低Cl性碱中毒性碱中毒 Na的排泄的排泄Cl重吸收进一步重吸收进一步管腔负电管腔负电 位位集合管集合管H+的分泌的分泌 2.降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量 原因原因:促进肾脏前列腺素合成。促进肾脏前列腺素合成。非甾体类抗炎药干扰利尿作用非甾体类抗炎药干扰利尿作用 3.充血性心衰的左室充盈压，充血性心衰的左室充盈压，肺淤血肺淤血 机理：机理：直接扩张血管床影响血流动力学，直接扩张血管床影响血流动力学，心衰患者心衰患者静脉血容量，静脉血容量，左室充盈压，左室充盈压，肺淤血。肺淤血。【临床应用临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 肺水肿减轻肺水肿减轻 利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2.严重水肿严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗心、肝、肾性水肿的治疗 布美他尼布美他尼呋噻米呋噻米4050倍，代替其治疗严重水肿。倍，代替其治疗严重水肿。3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 用药后，用药后，尿量和尿量和K K+排泄，利于冲洗肾排泄，利于冲洗肾 小管，小管，小管萎缩和坏死，少尿性肾衰小管萎缩和坏死，少尿性肾衰 转变为非少尿性肾衰。转变为非少尿性肾衰。4 4.高钙血症，高血压危象的辅助治疗高钙血症，高血压危象的辅助治疗 5 5.加速毒物排泄：加速毒物排泄：主要用于经肾排泄主要用于经肾排泄的药物的药物如如长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物物、碘化物 1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁也可致低血镁,但一般不引起低钙血症但一般不引起低钙血症.低钾可低钾可增加强心苷的心脏毒性，增加强心苷的心脏毒性，晚期晚期肝硬化患者肝硬化患者 易诱发肝昏迷。易诱发肝昏迷。注意注意 补钾或合用留钾利尿药补钾或合用留钾利尿药。在低在低K与低镁同存在时，纠正低钾与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁必须补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）酶的激活需镁）不良反应不良反应 当血钾低时，胞内的当血钾低时，胞内的K+K+向胞外移动，胞向胞外移动，胞外的外的H+H+进入胞内，胞外低进入胞内，胞外低H+H+NH3/NH3/NH4+NH4+反应进行障碍，血氨反应进行障碍，血氨，进入脑组，进入