利尿药2012.ppt

第二十四章第二十四章 利尿药利尿药(diuretics)P229 Review:肾脏生理肾脏生理-利尿药作用的生理学基础（了解）利尿药作用的生理学基础（了解）概述概述（熟悉）（熟悉）-利尿药的定义利尿药的定义-利尿药的分类利尿药的分类 常用利尿药（掌握）常用利尿药（掌握）尿液的形成过程尿液的形成过程 *肾小球滤过肾小球滤过 *肾小管的再吸收肾小管的再吸收 *肾小管的分泌肾小管的分泌 一一、利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 肾单位的基本结构肾单位的基本结构 肾单位的基本结构肾单位的基本结构 1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过-形成原尿形成原尿 肾小球滤过肾小球滤过率率 原原 尿尿 终终 尿尿 99%被肾小管重吸收被肾小管重吸收 扩张扩张肾血管肾血管 心收缩力心收缩力CO 肾血流量肾血流量 提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率尿量尿量，但利尿作用弱，但利尿作用弱 尿量尿量不明显不明显 球管平衡机制球管平衡机制 提高提高肾小球滤过率肾小球滤过率 的药物均可的药物均可增加原尿增加原尿 180 L/日日(12 L/日日)尿液的形成过程尿液的形成过程 尿液的形成过程尿液的形成过程 2.肾小管的重吸收肾小管的重吸收 60%H2O 80%40%10 14 17 Loop of Henle and Distal Convoluted Tubule 5%of filtered load of Na+reabsorbed Segment mostly impermeable to water TDL permeable to water but not Na+TAL impermeable to water and transports Na+Differences in permeabilities creates the countercurrent multiplier Countercurrent multiplier creates interstitial osmolar gradient 20%of filtered load of Na absorbed by the TAL 近曲小管电解质的重吸收近曲小管电解质的重吸收 NaHCO3 NaCl ATP 特殊转运子特殊转运子 部分部分 HCO3 CA CA HCO3 HCO3 近曲小管远端近曲小管远端Na+重吸收的方式重吸收的方式 2.肾小管肾小管 近曲小管近曲小管 Na+的重吸收的重吸收 腔膜侧腔膜侧 基膜侧基膜侧 Na+-H+交换子交换子 Na+-K+-ATPase 重吸收重吸收 80%NaHCO3 40%NaCl HCO3 的重吸收的重吸收 HCO3 H+CA CO2 H2O 简单扩简单扩散散 Cl的重吸收的重吸收 近曲小管远端近曲小管远端pH 有机溶质、有机溶质、HCO3被带走被带走 Na+氨基酸氨基酸/葡萄糖葡萄糖 重吸收重吸收 Cl-base 交换子交换子 髓袢升支粗段皮质部和髓质部髓袢升支粗段皮质部和髓质部 K+（）（）髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部 重吸收原尿中约重吸收原尿中约35%的的Na+细胞内累积的细胞内累积的K+管腔管腔 扩散扩散 形成形成 K+再循环再循环 管腔内正电位管腔内正电位 Mg2+、Ca2+重吸收重吸收 驱动驱动 管腔膜管腔膜 基膜侧基膜侧 Na+-K+-2Cl共转运子共转运子 Na+-K+-ATPase Na+的重吸的重吸收收 Mg2+、Ca2+重吸收重吸收 肾的稀释功能和浓缩功能肾的稀释功能和浓缩功能 髓质间液髓质间液 髓质高渗髓质高渗区区 低渗低渗尿尿 大量尿大量尿液液 强大利尿作强大利尿作用用 NaCl再吸收再吸收 稀释功稀释功能能 不重吸收不重吸收水水 原尿原尿渗透压逐渐渗透压逐渐 浓缩功浓缩功能能 逆逆流流倍倍增增机机制制 集合管集合管 呋噻米呋噻米抑制抑制 Na+-K+-2Cl-共转运子共转运子 K+再循环再循环 管腔内正电位管腔内正电位 Mg2+、Ca2+重吸收重吸收 低血低血Mg2+、CaCa2+2+髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部 远曲小管近端远曲小管近端 17 24 36 远曲小管近端（远曲小管近端（皮质部皮质部）重吸收原尿重吸收原尿 10%的的NaCl NaCl的重吸收的重吸收 远曲小管近端远曲小管近端 对水无通透性对水无通透性 原尿渗透压原尿渗透压继续降低继续降低 稀释功能稀释功能 噻嗪类噻嗪类 抑制抑制 中度的利尿作用中度的利尿作用 Ca 2+的重吸收的重吸收 管腔膜管腔膜 Na+-Cl共转运子共转运子 基膜基膜 Na+-K+-ATPase 肾稀释功能肾稀释功能 远曲小管近端远曲小管近端位于位于皮质部皮质部 无无髓质部高渗区髓质部高渗区 肾浓缩功能肾浓缩功能无影响无影响 管腔管腔Ca 2+管壁细胞管壁细胞 PTH调节调节 间质间质 噻嗪类噻嗪类 抑制抑制NaCl 重吸收重吸收 Na+-Ca 2+交换交换 管壁细胞管壁细胞Na+Ca 2+重吸收重吸收 血血Ca 2+腔膜腔膜 基膜侧基膜侧 Na+-Ca 2+交换子交换子 Ca 2+通道通道 远远曲曲小小管管远远端端和和集集合合管管 Aldosterone Cl ATPcAMP5AMP 管腔相对管腔相对负电位负电位 Na+吸收驱动吸收驱动力力K+分泌分泌 44 Lumen urine Interstitiial space ATP Na+K+R Aldosterone Nucleus mRNA AIP Na+Aldosterone antagonists Effects of aldosterone on late distal tubule and collecting duct and diuretics mechanism of aldosterone antagonists Aldosterone-AIP:Alosterone-induced proteins K+作用于作用于远曲小远曲小管远端和集合管远端和集合管管上段的药物上段的药物 Cl 重吸收重吸收 管腔管腔()此此段段腔内腔内Na+低血钾低血钾 Na排出以排出以NaHCO3 HCO3被带走被带走 管腔管腔()趋动趋动K分泌分泌 低氯性碱中毒低氯性碱中毒 Cl大量排出大量排出 远曲小管远端及集合管远曲小管远端及集合管 重吸收原尿重吸收原尿25%的的Na+Na+及及Cl的重吸收的重吸收 重吸收重吸收Na+，分泌，分泌K+管腔膜管腔膜 基膜侧基膜侧 醛固酮醛固酮 Na+-K+-ATPase 分离的分离的Na+、K+通道通道 管腔负电位管腔负电位 驱动驱动Cl 吸收吸收 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶 竞争竞争R 阻阻滞滞 弱利尿作用弱利尿作用 高血钾高血钾 高效利尿药高效利尿药 中效利尿药中效利尿药 腔内腔内Na+重吸收重吸收Na+，分泌，分泌K+低血钾低血钾 趋动趋动K K+分泌分泌 加重加重 低氯性低氯性碱中毒碱中毒 ClCl大量排出，大量排出，H H分泌增加分泌增加 Summary:Sites of Diuretic Action 二二.概概 述述 作用于作用于肾脏肾脏，增加增加电解质和水电解质和水的排出的排出，使使尿量尿量 增多增多的药物。的药物。2.利尿药的分类利尿药的分类 根据其根据其效能和作用部位效能和作用部位分为三类分为三类 1.1.定义定义 高效利尿药高效利尿药-呋塞咪、布美他尼等呋塞咪、布美他尼等 中效利尿药中效利尿药-噻嗪类噻嗪类 弱效利尿药弱效利尿药 远曲小管和集合管远曲小管和集合管-螺内酯螺内酯 近曲小管近曲小管-碳酸肝酶碳酸肝酶抑制剂抑制剂(乙酰唑胺乙酰唑胺)三、常用利尿药三、常用利尿药 高效利尿药高效利尿药(袢利尿药）袢利尿药）呋噻米呋噻米 furosemide（速尿）（速尿）依他尼酸依他尼酸 ethacrynic acid（利尿酸）（利尿酸）布美他尼布美他尼 bumetanide（丁苯氧酸）（丁苯氧酸）托拉塞米托拉塞米 torsemide 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类噻嗪类 弱效利尿药弱效利尿药 保钾利尿药保钾利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药 【体内过程体内过程】【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】【不良反应不良反应】【体内过程体内过程】1.口服及注射给药均易吸收。口服及注射给药均易吸收。2.近曲小管近曲小管分泌分泌，原形原形从尿排出，从尿排出，1/3从胆汁排出。从胆汁排出。（2）利尿作用机制利尿作用机制 抑制抑制Na+-K+-2Cl共同转运子共同转运子 NaCl重吸收重吸收 肾稀释功能肾稀释功能 肾浓缩功能肾浓缩功能 大量大量近似于近似于等渗等渗的尿液的尿液（低渗尿低渗尿）（3）作用特点：）作用特点：迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂【药理作用药理作用】1.1.利尿作用利尿作用 髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮质部和髓质部皮质部和髓质部（1）作用部位）作用部位 低低Na、低低Mg(长期应用长期应用)、低低Ca （4）电解质的改变电解质的改变 低低K 利尿利尿尿内尿内Na尿液流经远曲小管和集合管尿液流经远曲小管和集合管 时致时致Na+-K+交换交换K分泌分泌。低低Cl性碱中毒性碱中毒 Na的排泄的排泄Cl重吸收进一步重吸收进一步管腔负电位管腔负电位 集合管集合管H+的分泌的分泌 在远曲小管重吸收在远曲小管重吸收不不易致低钙血症易致低钙血症【药理作用药理作用】2.扩张血管扩张血管 直接扩张血管直接扩张血管 干扰利尿作用干扰利尿作用 促进促进肾脏肾脏PG合成合成肾血管肾血管扩张扩张 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 对对CHF患者患者 降低降低左室充盈压左室充盈压 减轻减轻肺淤血肺淤血 肾病综合症及肝硬化的病人更明显肾病综合症及肝硬化的病人更明显.抑制抑制肾脏肾脏PG合成合成肾血管肾血管收缩收缩 肾血流量肾血流量尿量尿量 肾血流量肾血流量尿量尿量 利尿药利尿药 此两类药是否主张此两类药是否主张联合用药联合用药?【药理作用药理作用】【临床应用临床应用】1.严重水肿严重水肿 布美他尼呋噻米布美他尼呋噻米4050倍倍 布美他尼布美他尼代替呋噻米代替呋噻米治疗严重水肿治疗严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 减轻肺水肿减轻肺水肿 利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿减轻脑水肿 尤其适用于脑水肿合并左心衰尤其适用于脑水肿合并左心衰.3.急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 尿量尿量和和K+排泄排泄 冲洗肾小管冲洗肾小管 防止防止肾小管萎缩和坏死肾小管萎缩和坏死 4.高血钾症、高血钾症、高钙血症高钙血症 6.6.高血压危象的辅助治疗高血压危象的辅助治疗 5.加速毒物排泄加速毒物排泄 主要用于主要用于经肾排泄经肾排泄的药物如的药物如长效巴比妥类，长效巴比妥类，水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物 【临床应用临床应用】1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱【不良反应不良反应】低血容量、低血钠、低血容量、低血钠、低氯性低氯性碱中毒碱中毒 诱发强心苷中毒诱发强心苷中毒 诱发肝昏迷诱发肝昏迷 低低K+、低低Mg 2+同时存在，只补同时存在，只补K，不能纠正低血钾不能纠正低血钾 补补K+补补Mg2+补钾或补钾或合用留钾利尿药合用留钾利尿药 低钾血症低钾血症 低镁血症低镁血症(长期用药长期用药)+？肝昏迷的原因肝昏迷的原因 血钾过低血钾过低 H+NH3 NH4+肝功正常肝功正常 尿素排出尿素排出 肝功低下肝功低下 氨的氨的转化转化 通过血脑屏障通过血脑屏障 脑组织脑组织 影响影响ATP合成合成能量能量 昏迷昏迷 K+细胞外细胞外H+Na+K+血血 管管 集合管集合管 K+补补K+K+Na+低低K+低低K+低低Mg2+时时 Mg2+激活激活 Na+-K+ATP酶酶 补的补的K+不能进入不能进入细胞内细胞内 2.耳毒性耳毒性剂量依赖性剂量依赖性 原因原因:内耳淋巴液内耳淋巴液Na+、Cl浓度过高浓度过高 注意注意:肾衰肾衰或与