初诊癫痫患者的用药选择.ppt

初诊癫痫患者的用药选择初诊癫痫患者的用药选择 东莞市人民医院神经内科 王世芳 癫痫药物治疗的现状和总体评估癫痫药物治疗的现状和总体评估 目前癫痫的治疗方法仍以药物为主，但无证据表明抗癫痫药物（AEDs）对造成癫痫发作的潜在病因有治疗作用 药物治疗的目标：无明显副作用，完全控制临床发作，保持或恢复患者原有的生理、心理状态和生活能力 癫痫药物治疗的现状和总体评估癫痫药物治疗的现状和总体评估 新诊断癫痫患者 50%第一种单药治疗后 发作缓解 30%第二种单药治疗或 联合治疗后 发作缓解 20%药物难治性癫痫 癫痫药物治疗的现状和总体评估癫痫药物治疗的现状和总体评估 目前药物治疗中存在的一些问题 对癫痫发作分类不正确导致药物选择错误 所选药物对发作而言恰当，但对治疗的个体不合适 药物治疗的剂量不恰当 尽管发作控制，但有明显副作用，没进行相应的剂量或药物调整 目前临床使用的目前临床使用的AEDs 传统AEDs药物 新型AEDs药物 卡马西平（CBZ）非氨脂（FBM）氯硝西泮（CZP）加巴喷丁（GBP）乙琥胺（ESM）拉莫三嗪（LTG）苯巴比妥（PB）左乙拉西坦（LEV）苯妥英钠（PHT）奥卡西平（OXC）扑米酮（PRM）替加宾（TGB）丙戊酸钠（VPA）托吡酯（TPM）氨己烯酸（VGB）唑尼沙胺（ZNS）抗癫痫药物的作用机制抗癫痫药物的作用机制 AEDs 钠通道阻滞 增加GABA水平 增强GABA 介导的作用 促进氯离子内流 钙通道阻滞 其他 卡马西平+苯二氮卓类+丙戊酸钠+苯巴比妥+苯妥英钠 +拉莫三嗪+左乙拉西坦+奥卡西平+托吡酯+加巴喷丁+抗癫痫药物的药代动力学特征抗癫痫药物的药代动力学特征 AEDs 生物利用度（%）一级动力学 蛋白结合率（%）半衰期（h）血浆达峰浓度时间（h）对肝酶的作用 卡马西平 7585 是 6585 820 48 诱导自身诱导 氯硝安定 80 是 85 2060 14 丙戊酸钠 70100 否 9095 815 14 抑制 苯巴比妥 8990 是 4550 4090 16 诱导 苯妥英钠 95 否 90 1222 39 诱导 拉莫三嗪 98 是 55 1530 23 无 左乙拉西坦 100 是 0 68 0.61.3 无 奥卡西平 95 是 40 825 4.58 弱诱导 托吡酯 80 是 13 2030 24 抑制 加巴喷丁 60 否 0 57 23 无 开始治疗的指征开始治疗的指征 应在癫痫诊断明确后开始使用AEDs 在出现第二次无诱因发作之后开始应用AEDs 发作间隔期1年或以上可推迟药物治疗 有明确促发因素的发作，不需要立刻开始AEDs 治疗 一些特殊情况可以在首次发作后开始AEDs 治疗 开始治疗的指征开始治疗的指征 特殊情况指 并非真正的首次发作 部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶异常、睡眠中发作、脑电图有癫痫样放电、神经系统异常体征 虽为首次发作，但典型临床特征及脑电图特征符合癫痫综合征诊断 患者本人及监护人认为再次发作难以接受 按发作类型列出的AED用药选择（1）发作类型发作类型 一线治疗药物一线治疗药物 添加治疗药物添加治疗药物 可考虑使用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物 避免使用的药避免使用的药物（可能加重物（可能加重发作）发作）全面强直全面强直-阵阵挛发作挛发作 丙戊酸钠，拉莫三嗪，卡马西平和奥卡西平a 氯巴占氯巴占a、拉莫、拉莫三嗪、左乙拉三嗪、左乙拉西坦、丙戊酸西坦、丙戊酸钠或托吡酯钠或托吡酯(如果有失神或肌阵挛发作，或怀疑JME)卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 失神发作失神发作 乙琥胺或丙戊酸钠（有GTC高风险，首选）拉莫三嗪a 乙琥胺、拉莫三嗪a或丙戊酸钠 氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 发作类型发作类型 一线治疗药一线治疗药物物 添加治疗药添加治疗药物物 可考虑使用可考虑使用的其它癫痫的其它癫痫治疗药物治疗药物 避免使用的避免使用的药物（可能药物（可能加重发作）加重发作）肌阵挛发作肌阵挛发作 丙戊酸钠，左乙拉西坦a或托吡酯a 左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯a 氯巴占a、氯硝西泮、吡拉西坦或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 强直发作或强直发作或失张力发作失张力发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪a 卢非酰胺a和托吡酯a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 按发作类型列出的按发作类型列出的AED用药选择（用药选择（2）按发作类型列出的AED用药选择（3）发作类型发作类型 一线治疗药物一线治疗药物 添加治疗药物添加治疗药物 可考虑使用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物 避免使用的药避免使用的药物（可能加重物（可能加重发作）发作）发作类型发作类型 一线治疗药物一线治疗药物 添加治疗药物添加治疗药物 可考虑使用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物 避免使用的药避免使用的药物（可能加重物（可能加重发作）发作）新诊断的局灶新诊断的局灶性癫痫发作性癫痫发作 卡马西平或拉莫三嗪 根据2011年7月的单位成本，左乙拉西坦没有成本获益。左乙拉西坦、奥卡西平或丙戊酸钠 难治性局灶性难治性局灶性癫痫癫痫 卡马西平或拉莫三嗪 卡马西平、氯巴占a、加巴喷丁a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸钠或托吡酯 醋酸艾司利卡西平a、拉科酰胺、苯巴比妥、苯妥英、普瑞巴林a、噻加宾、氨己烯酸和唑尼沙胺 药物选择：根据发作类型的选药原则药物选择：根据发作类型的选药原则 CBZ、VPA、PB、LTG、TPM、LEV、OXC、GBP均可用于部分性发作的单药治疗 VPA、LTG、TPM、LEV可用于各种类型的全面性发作治疗，LTG用于肌阵挛发作时需慎重 VPA、LTG、TPM、LEV为广谱AEDs，可作为发作分类不确定时的选择 避免使用可能导致某些发作类型加重的AEDs CZP较多应用于肌阵挛发作和部分难治性癫痫的治疗 按癫痫综合征AED用药选择（1）癫痫综合征类癫痫综合征类型型 一线治疗药物一线治疗药物 添加添加治疗治疗药物药物 可考虑使可考虑使用的其它用的其它癫痫治疗癫痫治疗药物药物 避免使用的药物避免使用的药物（可能加重发作）（可能加重发作）非结节硬化导致的婴儿痉挛 与甲级儿童癫痫专家讨论或转诊 类固醇激素（强的松或替可沙肽a）或氨己烯酸 结节硬化导致的婴儿痉挛 与甲级儿童癫痫专家讨论或转诊 氨己烯酸或类固醇激素（强的松或替可沙肽a）Dravet 综 合 征（婴儿严重肌阵挛性癫痫）丙戊酸钠 托吡酯a 氯巴占a 司替戊醇 卡马西平、加巴喷丁、拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 按癫痫综合征AED用药选择（2）癫痫综合征类癫痫综合征类型型 一线治疗药物一线治疗药物 添加治疗药物添加治疗药物 可考虑使用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物 避免使用的药避免使用的药物（可能加重物（可能加重发作）发作）Lennox-Gastaut综合综合征征 丙戊酸钠 拉莫三嗪 卢非酰胺和托吡酯 非尔氨酯a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 良性癫痫伴中良性癫痫伴中央颞区棘波、央颞区棘波、Panayiotopoulos综合征综合征（早发型良性（早发型良性儿童枕叶癫痫）儿童枕叶癫痫）或迟发型儿童或迟发型儿童枕叶癫痫的药枕叶癫痫的药物治疗物治疗 卡马西平a或拉莫三嗪a 左乙拉西坦a、奥卡西平a或丙戊酸钠 卡马西平a、氯巴占a、加巴喷丁a、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、奥卡西平a、丙戊酸钠或托吡酯a 按癫痫综合征AED用药选择（3）癫痫综合征类癫痫综合征类型型 一线治疗药物一线治疗药物 添加治疗药物添加治疗药物 可考虑使用的可考虑使用的其它癫痫治疗其它癫痫治疗药物药物 避免使用的药避免使用的药物（可能加重物（可能加重发作）发作）特发性全面性特发性全面性癫痫癫痫 丙戊酸钠（特别是EEG有光敏反应的患者）拉莫三嗪、托吡酯 拉莫三嗪a、左乙拉西坦a、丙戊酸钠或托吡酯a 氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 青少年肌阵挛青少年肌阵挛癫痫（癫痫（JME）丙戊酸钠、拉莫三嗪a、左乙拉西坦a或托吡酯a 拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯a 氯巴占a、氯硝西泮或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 按癫痫综合征AED用药选择（4）癫痫综合征癫痫综合征类型类型 一线治疗药一线治疗药物物 添加治疗药添加治疗药物物 可考虑使用可考虑使用的其它癫痫的其它癫痫治疗药物治疗药物 避免使用的避免使用的药物（可能药物（可能加重发作）加重发作）仅有强直仅有强直-阵阵挛发作挛发作（GTC)的癫的癫痫痫 拉莫三嗪或丙戊酸钠 卡马西平和奥卡西平 氯巴占a、拉莫三嗪a、左乙拉西坦、丙戊酸钠或托吡酯作 儿童失神癫儿童失神癫痫、青少年痫、青少年失神癫痫或失神癫痫或其他失神癫其他失神癫痫综合征痫综合征 乙琥胺或丙戊酸钠 拉莫三嗪 乙琥胺、拉莫三嗪a或丙戊酸钠 氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a或唑尼沙胺a 卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加宾或氨己烯酸 药物选择：单药治疗药物选择：单药治疗 60%患者通过单药治疗可控制发作，其优势在于：简单、依从性好 药物不良反应小 致畸性较联合用药小 方便对疗效和不良发应的判断 无药物之间的相互作用 经济负担小 药物选择：单药治疗原则药物选择：单药治疗原则 目前对于癫痫的治疗强调单药治疗 如一种一线药物达最大可耐受量仍不能控制发作，可加另一种一线或二线药物，至发作控制后逐渐减掉原有药物，仍转换为单药治疗 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小 药物选择：联合用药治疗建议药物选择：联合用药治疗建议 选择不同作用机制的药物 避免有相同不良反应，复杂相互作用和肝酶诱导的药物合用 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗 药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用 药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用药物选择：抗癫痫药物之间可能的相互作用 药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用 药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用药物选择：与其他非抗癫痫药物之间的相互作用 抗癫痫药物的不良反应抗癫痫药物的不良反应 所有的AEDs都可能产生不良反应，其严重程度在不同个体有很大差异 最常见的不良反应包括对中枢神经系统、对全身多系统的影响和特异体质反应。可以分为四类：-剂量相关的不良反应 -特异体质的不良反应 -长期的不良反应 -致畸作用 抗癫痫药物的不良反应抗癫痫药物的不良反应 抗癫痫药物的不良反应抗癫痫药物的不良反应 抗癫痫药物的不良反应抗癫痫药物的不良反应 药物选择：药物选择：特殊患者群体的特殊患者群体的AEDs治疗治疗 儿童 特发性癫痫及各种癫痫综合征在儿童中更为常见，且同一患者常表现出不同的发作类型，因此，对儿童应选择广谱且不会加重其他类型发作的药物。更重要的是儿童处于认知及身体发育的关键时期，应尽量选择对认知功能、发育、肝肾功能、血液系统无影响的药物。推荐选用新型AEDs，因为这些药物在疗效相当的前提下，药物代谢动力学特性更好，耐受性更佳。药物选择：药物选择：特殊患者群体的特殊患者群体的AEDs治疗治疗 老年患者 老年患者肝、肾功能变化会影响药物代谢动力学，降低蛋白结合率以及延缓药物清除，因此对于老年患者，常需调节AEDs的剂量。老年患者常有伴随疾病，合并用药十分常见，选择AEDs时需考虑药物之间的相互作用。此外老年患者认知功能极易受到影响，应尽量选择对肝肾功能无影响、无药物相互作用、对认知功能无影响的药物。新型AEDs较传统AEDs更有优势。药物选择：药物选择：特殊患者群体的特殊患者群体的AEDs治疗治疗 育龄妇女 AEDs的选择主要是考