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创伤评估与处理创伤评估与处理 浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院急诊中心急诊中心 金静芬金静芬 创伤创伤定义定义 机体受到外界某些物理、化学或生物性致机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏伤因素作用后所引起的组织结构的破坏 交通事故已被认为是交通事故已被认为是“世界第一公害世界第一公害”创伤的分类创伤的分类 按伤口是否开放按伤口是否开放 按致伤部位按致伤部位 按致伤因子按致伤因子 按受伤组织与器官多少按受伤组织与器官多少 按创伤严重程度按创伤严重程度 正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理 创伤严重程度分类创伤严重程度分类 危重伤：危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗创伤严重危及生命需紧急手术或治疗 R 10次次/分或分或35次次/分分;Cap充盈时间充盈时间2秒秒;P120次次/分或分或50次次/分分;意识障碍严重意识障碍严重 重伤：重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查的时间做术前准备和检查,力争在伤后力争在伤后12h内急救处理内急救处理 轻伤轻伤:伤员意识清楚伤员意识清楚,无生命危险无生命危险,无须特殊处理无须特殊处理,手术可手术可在伤后在伤后12h后处理后处理 创伤病理生理创伤病理生理 局部炎症反应局部炎症反应 全身反应全身反应 创伤免疫与应激反应创伤免疫与应激反应:创伤代谢变化创伤代谢变化 基础代谢率高基础代谢率高 儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌 糖原、脂肪分解加速糖原、脂肪分解加速 蛋白质合成减少蛋白质合成减少 多发性创伤多发性创伤-多发伤多发伤 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命 临床特点临床特点 多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年 应激反应严重、伤情变化快、死亡率高应激反应严重、伤情变化快、死亡率高 病情复杂，容易漏诊、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊 处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾此失彼 伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高 伤后并发症多和感染率高伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别注意应与复合伤相区别 复合伤复合伤 人体同时或相继受到不同性质的两个或两人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤个以上的致伤因子的作用而引起的创伤 基本特点 常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应 类型类型 放射复合伤放射复合伤 烧伤复合伤烧伤复合伤 化学复合伤化学复合伤 创伤评估及处理创伤评估及处理 创伤评分法创伤评分法 评估创伤严重程度的方法有评估创伤严重程度的方法有CRAMSCRAMS 、TSTS评分法评分法和和ISSISS等等，其中最简单一种是其中最简单一种是CRAMSCRAMS法法,CRAMSCRAMS分别代表所评分分别代表所评分5 5个部分的首写字母个部分的首写字母 C C：CirculationCirculation循环循环 R R：RespirationRespiration呼吸呼吸 A A：AbdomenAbdomen腹部腹部 M M：MotorMotor运动运动 S S：SpeechSpeech语言语言 将将5 5部分得分相加，以总分部分得分相加，以总分(10(10分分)区别创伤轻重区别创伤轻重 7为重伤，死亡率为为重伤，死亡率为62%，7为轻伤为轻伤,死亡率为死亡率为0.15%CRAMSCRAMS 评分法评分法 检检 测测 项项 目目 评分评分 循环循环 呼吸呼吸 胸腹部胸腹部 运动运动 语言语言 毛细血管再充盈正常毛细血管再充盈正常,血压血压100100mmHgmmHg 毛细血管再充盈延迟毛细血管再充盈延迟,或血压为或血压为 8585-100100mmHgmmHg 毛细血管无再充盈毛细血管无再充盈,或血压或血压8585mmHgmmHg 正常正常 异常异常(呼吸费力或表浅呼吸费力或表浅)无自主呼吸无自主呼吸 无压痛无压痛 有压痛有压痛 腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿 正常正常 对痛刺激有反应，但非去大脑强直对痛刺激有反应，但非去大脑强直 对痛刺激无反应，或去大脑强直对痛刺激无反应，或去大脑强直 正常正常 错乱错乱 不能理解的言词不能理解的言词 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 RTS RTS 评评 分分 法法 项目项目 程度程度 记分记分 呼吸频率（次/分）1029 29 6-9 1-5 0 4 3 2 1 0 收缩压 mmHg 89 76-89 50-75 1-49 0 4 3 2 1 0 昏迷评分（GCS）1315 912 68 45 3 4 3 2 1 0 创伤评估法创伤评估法 对现场评估对现场评估:是否安全是否安全 对病人评估：初步评估对病人评估：初步评估 进一步评估进一步评估 迅速判断有无威胁生命迹象迅速判断有无威胁生命迹象 初步评估初步评估-ABCsABCs评估评估 A、颈椎制动和气道维持颈椎制动和气道维持（Airway）B、检查呼吸和通气检查呼吸和通气（Breathing）C、检查循环检查循环、控制出血控制出血（Circulation）D、神经系统状况神经系统状况意识水平意识水平（Disabiling）E、暴 露暴 露/环 境 控 制环 境 控 制（Exposure/Envioromentel Control）A A颈部制动颈部制动 气道维持气道维持 评评 估估 确定气道是否通畅确定气道是否通畅 异物、舌后坠异物、舌后坠 复复 苏苏 心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停：CPCR 呼吸：呼吸：保持气道通畅保持气道通畅 吸氧和通气吸氧和通气 休克：休克：静脉通道静脉通道，快速补液快速补液 晶体：胶体比为晶体：胶体比为2：1 其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理 脑疝脑疝 监测监测 心电监护心电监护 BpBp监测监测 SpOSpO2 2 进一步评估和处理进一步评估和处理 A A病史和损伤机制病史和损伤机制 了解：了解：损伤病史损伤病史 损伤机制损伤机制 有利于发现一些有利于发现一些“隐蔽隐蔽”部位的创伤部位的创伤 头面部评估头面部评估 头面有否撕裂、挫伤、面色头面有否撕裂、挫伤、面色 再评估瞳孔、意识水平再评估瞳孔、意识水平 检查耳、鼻、口腔检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液）出血、脑脊液）颅脑损伤应注意：颅脑损伤应注意：昏迷史：昏迷史：意识状态、中间清醒期意识状态、中间清醒期 脑疝先兆：脑疝先兆：瞳孔？瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）（二慢一高）脑疝症状：脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸昏迷加重，瞳孔、呼吸 意识障碍伴有休克者：意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。伤很少出现休克。GCSGCS 昏迷计分标准昏迷计分标准 睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 2 不睁眼不睁眼 1 1 回答正确回答正确 5 5 回答错误回答错误 4 4 乱说乱讲乱说乱讲 3 3 只能发音只能发音 2 2 不能发音不能发音 1 1 按吩咐动作按吩咐动作 6 6 刺痛能定位刺痛能定位 5 5 刺痛能躲避刺痛能躲避 4 4 刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应 3 3 刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应 2 2 不能运动不能运动 1 1 颈部评估颈部评估 检查颈椎压痛检查颈椎压痛，畸形畸形、肿胀肿胀 气管移位气管移位 颈静脉怒张颈静脉怒张 皮下气肿皮下气肿 疑有颈椎骨折：即颈托固定疑有颈椎骨折：即颈托固定 胸部评估胸部评估 胸部是否挫伤胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称 反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）外固定：加压包扎固定外固定：加压包扎固定 内固定：气道内：内固定：气道内：PEEPPEEP 检查有无压痛检查有无压痛 骨擦音骨擦音 皮下气肿皮下气肿 听诊听诊：肺呼吸音肺呼吸音、是否对称湿罗音是否对称湿罗音 心音遥远心音遥远 叩诊叩诊：高清音高清音气胸气胸 、浊音浊音血胸血胸 辅助检查：胸腔穿刺辅助检查：胸腔穿刺、胸片胸片、CTCT、B B超超、胸腔镜胸腔镜 张力性气胸张力性气胸 特征特征 呼吸困难呼吸困难 气管偏向健侧气管偏向健侧 听诊：呼吸音听诊：呼吸音（同侧同侧）叩诊：过清音叩诊：过清音（同侧同侧）颈颈V V怒张怒张 肋间隙饱满肋间隙饱满 大量血胸大量血胸(15001500ml)ml)特征特征 先有低血容量性休克先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难 颈颈V V塌陷塌陷 听诊：听诊：呼吸音呼吸音(同侧同侧)叩诊：叩诊：实音或浊音（同侧）实音或浊音（同侧）处处 理理 扩容扩容 注意：根据休克程度调整速度注意：根据休克程度调整速度 胸腔闭锁引流胸腔闭锁引流 注意：出血量注意：出血量 心包填塞：查找三联征心包填塞：查找三联征 特征：特征：低低BPBP，脉压小脉压小 奇脉：吸气时桡奇脉：吸气时桡A A搏动消失搏动消失 心音低而遥远心音低而遥远 颈颈V V怒张怒张 处处 理理 心包穿刺心包穿刺 心包减压术心包减压术 腹部评估腹部评估 腹部有否挫伤腹部有否挫伤 膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张 听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音 叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、超、CT、腹腔镜腹腔镜 骨盆评估骨盆评估 压痛压痛 不稳定不稳定 骨盆骨折骨盆骨折单处骨折至少失血单处骨折至少失血500500mlml，而通而通常为多处骨盆骨折常为多处骨盆骨折 多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%40%60%60%四肢四肢 畸形畸形、肿胀肿胀 骨擦音骨擦音 活动情况活动情况，感觉感觉 多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占6060%9090%四肢骨折：四肢骨折：功能障碍功能障碍、肿胀肿胀、压痛压痛、伤肢畸形伤肢畸形、骨的异骨的异常活动和骨擦音等常活动和骨擦音等，线检查可明确诊断线检查可明确诊断 骨折及时固定：骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤减少并发症和血管神经损伤 注意：注意：闭合性股骨一处骨折闭合性股骨一处骨折 失血量可达失血量可达10001000ml ml 脊椎评估脊椎评估 肿胀肿胀、压痛压痛、畸形畸形、肢体的运动肢体的运动和感觉和感觉 脊髓休克脊髓休克 脊柱损伤的并发症脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在而致血管扩张和血液潴留在血管内血管内，产生相对性低血容量性休克产生相对性低血容量性休克，无无失血失血，但病人却表现为失血征象但病人却表现为失血征象，需缩血需缩血管及静脉补液治疗管及静脉补液治疗 体体 征征 低血压低血压 皮肤干燥皮肤干燥（不湿不湿）皮肤颜色正常心率正常或缓慢皮肤颜色正常心率正常或缓慢 皮温正常或稍温皮温正常或稍温(不定不定)可能有神志改变可能有神志改变 处理处理 纳络酮、多巴纳络酮、多巴胺、阿拉明、补胺、阿拉明、补液液 进一步评估：从头到脚评估步骤进一步评估：从头到脚评估步骤 评估方面评估方面 评估内容评估内容 危及生命情况危及生命情况 病史和损伤机制病史和损伤机制 头面部头面部 颈部颈部 胸部胸部 腹部腹部 骨盆骨盆 四肢四肢 脊椎脊椎 了解损伤过程的病史，明确损伤机制