创伤的生命支持1.ppt

高级创伤生命支持 ATLS,advanced trauma life support 创伤病人死亡时间分布 数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管）数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）数天至数周（感染、MODS）黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。院前急救的内容 维持气道 抗休克与止血 简单固定 转运 记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。院前分诊 年龄55或5岁 孕妇 有心脏病、肺病或免疫抑制 DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病 GCS14 RR29 sBP64kmh,变形50cm,乘客车厢变形30cm）获救时间20min 坠落高度6m 翻车 撞击行人速度8kmh 摩托车撞击32kmh或人、车分离 依据ATLS处理病人：优先处理最危急患者生命的情况。不必因诊断不明确而延误有效的治疗。病史在首次评估与诊治中不是必需的。重大事故优先处理原则：在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。首次评估 A,Airway maintenance and cervical spine protection B,Breathing and ventilation C,Circulation and hemorrhage control D,Disability:neurologic status E,Exposure/Enviromental control 特殊人群优先处理原则与成人相同 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。A：维持气道与颈椎保护 视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、吼骨折。（chin lift,jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8 假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）B：呼吸与通气支持 通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。C：循环与止血 失血是创伤患者最常见的死亡原因 注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏 止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人 D：功能残疾 神经系统的功能评价可以用A，V，P，U或GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die,硬膜外血肿 E：暴露与保温 彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。首次评估伴随的治疗 A：jaw thrust,chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开 B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2 C：建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv,无效则输血。同型血vs O型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E:保温 首次评估中的辅助检查 ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：监测肾脏灌注。在什么情况下不导尿？尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。首次评估中的辅助检查 监测：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X线检查：胸AP，骨盆AP，颈椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查。DPL与B-US 二次评估 在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估。Head to toe 全面的神经系统检查，GCS X线检查、化验 Tubes and fingers in every orifice 病史：A：Allergies M：Medications currently used P：Past illnesses/Pregnancy L：Last meal E：Events/Environment related to the injury 向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况。创伤机制：钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。头部 眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷。颌面部骨折：影响气道时紧急处理。注意筛骨骨折时，胃管从口腔。颈部与颈椎 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。颈部血管的损伤。（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。胸部 视：开放性气胸与连枷胸、血肿。触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现。X线检查 注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。腹部 具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。腹部的体征随时间变化。诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。会阴、直肠、阴道 会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查 骨骼、肌肉 四肢：畸形、触痛、运动功能。骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍 血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。神经系统 CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。注意：ET导致ICP升高，因此操作要熟练、迅速。