创伤性炎症对组织修复的有利作用.ppt

创创 伤伤（Trauma）交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多 多发伤多、复合伤多多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高 创伤创伤 “现代文明的孪生兄弟”现代文明的孪生兄弟”创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的 30%创伤创伤 50%以上由交通事故引起以上由交通事故引起 全国每年因交通死亡人数超过全国每年因交通死亡人数超过 7 万万 创伤占创伤占 14 岁儿童死亡率岁儿童死亡率 52%国际上国际上 34 岁以下人群中，创伤是第岁以下人群中，创伤是第 1 位死因位死因 创伤外科创伤外科 逐步发展为一门独立的学科逐步发展为一门独立的学科 院前急救院前急救 创伤的诊断和急救技术创伤的诊断和急救技术 创伤的定义、分类创伤的定义、分类 创伤的病理生理及其创伤的病理生理及其修复的特点修复的特点 创伤的诊断与治疗原则创伤的诊断与治疗原则 浅部软组织创伤浅部软组织创伤 创创 伤伤（Trauma）学学 习习 内内 容容 创伤的定义 创伤含意较广，这里是除外精神创伤的机械性损伤。人体受到各种致伤因子的作用，可发生损伤，致组织连续性破坏和功能障碍。机械性致伤因子机械性致伤因子所造成的损伤，为动力所造成的损伤，为动力作用造成的作用造成的组织连续性破坏和功能障碍组织连续性破坏和功能障碍 分类的目的分类的目的 创伤的分类创伤的分类 便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟 定救治措施定救治措施 便于资料的整理分析，有利于科学研究便于资料的整理分析，有利于科学研究 创伤的概念和分类创伤的概念和分类 创伤分类 按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整 按伤情轻重 刺伤、切割伤刺伤、切割伤 挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 火器伤火器伤 冲击伤冲击伤 按致伤原因分类按致伤原因分类 创伤的概念和分类创伤的概念和分类 颅脑伤颅脑伤 胸部伤胸部伤 腹部伤腹部伤 肢体伤肢体伤 按受伤部位、组织器官分类按受伤部位、组织器官分类 创伤的概念和分类创伤的概念和分类 闭合性创伤闭合性创伤 开放性创伤开放性创伤 受到不同程度的污染受到不同程度的污染 按伤后皮肤是否完整分类按伤后皮肤是否完整分类 创伤的概念和分类创伤的概念和分类 常见的开放性创伤 擦伤 撕裂伤 切伤和砍伤 刺伤 创伤的概念和分类创伤的概念和分类 常见的闭合性创伤 挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤 关节脱位和半脱位 闭合性骨折 闭合性内脏伤 创伤的概念和分类创伤的概念和分类 指组织器官受破坏的程度及对全身影响大小，分轻伤、中等伤与重伤。轻伤主要是局部软组织伤；中等伤是广泛软组织伤，上下肢开放性骨折、一般腹腔脏器伤，丧失工作、生活能力，需手术；重伤是危及生命治愈后有残疾。创伤的概念和分类创伤的概念和分类 按伤情轻重分类按伤情轻重分类 二、创伤病理 1、创伤性炎症 受伤局部出现充血、血管通透性加、血浆渗出及中性粒细胞、单核、巨噬细胞进入组织裂隙。临床上局部表现为红肿疼痛，全身可能有发热。若为开放性损伤，细菌可进伤口致污染或感染，加重炎症反应。无感染，创伤性炎症反应35d消退。一一 创伤性炎症创伤性炎症 局部小血管短时间收缩，转变成扩张局部小血管短时间收缩，转变成扩张 创伤创伤:Cap通透性通透性，血浆渗透到组织间，血浆渗透到组织间隙内隙内,WBC游走，进入渗出液内。游走，进入渗出液内。创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞因子释放破坏，有多种炎症介质和细胞因子释放 缓激肽缓激肽使微血管反应使微血管反应,引起疼痛引起疼痛,刺激骨髓使刺激骨髓使WBC C3a C5a 调理免疫细胞功能调理免疫细胞功能 组胺组胺 微血管舒张，通透性微血管舒张，通透性 IL 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）血管通透性血管通透性 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF)N、单核、单核-巨巨 噬细胞聚集噬细胞聚集 创伤性炎症表现为创伤性炎症表现为 疼痛疼痛-组织内压增高、缓激肽释组织内压增高、缓激肽释放放 局部肿胀局部肿胀-充血渗出充血渗出 临床症状的程度大多在临床症状的程度大多在4872h达达到高峰到高峰 创伤性炎症对组织修复的有利作用创伤性炎症对组织修复的有利作用 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 纤维蛋白的填充和支架作用纤维蛋白的填充和支架作用 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分养成分 创伤性炎症对组织修复的不利作用创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高，阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官 创伤病理(二)2、全身性反应应激效应及炎性介质和大量细胞因子释放。（1）体温 创伤较重可有发热，原因有三：炎性介质作用于体温中枢；并发感染；体温中枢受累，发生高热和低温。创伤病理(三)2）神经、内分泌变化 由于疼痛、紧张、失血、失液，下丘脑垂体轴、交感N和肾上腺髓质轴可出现应激效应。体内ACTH、抗利尿激素（ADH）、生长激素、胰高血糖素、儿荼酚胺等释出增多，还可有酫固酮、肾素、甲状腺素分泌增加。创伤病理(四)（3）代谢变化 能量代谢增高（消耗），基础代谢率。糖代谢紊乱，糖异生增加。蛋白质分解加速、脂肪分解加速。体重下降。（4）免疫功能变化 降低中性粒细胞、巨噬细胞功能，或影响淋巴细胞功能（儿茶酚胺），致免疫功能下降。增加感染的发生率。3、创伤并发症（1）感染（局部与全身），亦可致休克。（2）失血、失液或休克。休克休克 失血性休克失血性休克 感染性休克感染性休克 神经性休克神经性休克 缺血缺血灌注再损伤灌注再损伤 （3）凝血功能障碍。（4）SIRS和MODS。（5）脂肪栓塞综合征。（6）应激性溃疡。三、创伤的修复 创伤修复是由伤后增生的细胞、细胞间质、充填、连接缺损的组织或代替缺损的组织。理想的创伤修复，是组织缺损完全理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能有的结构和功能 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难 （一）组织修复过程 1、纤维蛋白充填，止血和封闭创面，减轻损伤。2、细胞增生 切割伤后6h，伤口边缘出现成纤维细胞；2448h有血管内皮细胞增生，形成新生毛细血管；成纤维细胞，内皮细胞、新生血管共同构成肉芽组织充填裂隙，最后变为纤维组织（瘢痕）。3、组织塑形 瘢痕内胶原和其他基质有一部分转化吸收，使软化并保持张力强度。又如骨痂，在运动应力作用下，一部分被吸收，新骨的坚强性不减弱。创伤的组织修复主要有纤维蛋白填创伤的组织修复主要有纤维蛋白填充、细胞增生和塑形三个阶段。组织充、细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。织更接近于正常。（二）不利于创伤修复的因素 1、感染：最常见的障碍因素感染：最常见的障碍因素 2、异物存留或血肿：易并发感染，、异物存留或血肿：易并发感染，机械机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍生，阻碍Cap新生新生 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除缺血缺氧所产生的组织产物清除缺血缺氧所产生的组织产物。4、药剂、药剂 干扰创伤修复的常用药剂干扰创伤修复的常用药剂 药药 剂剂 抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线 干扰创伤修复的原因干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等细胞及蛋白合成等 促使血肿形成促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜抑制细胞增生，引起血管内膜炎炎 5、全身性疾病 低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制动不够 （三）创伤愈合类型 1、组织修复以本来细胞为主（上皮细胞修复皮肤和粘膜），修复处仅含少量纤维组织，称原发愈合，愈后功能好。结构 和 功能 好，见 于 无感 染 的伤口。2、修复以纤维组织为主，称为瘢痕愈合，功能不良有，或造成挛缩、畸形、菅腔狭窄或骨不连接。不同程度影响结构和功能恢复。见于损伤重，范围大、坏死组织多、伴有感染、治疗晚的伤口。一期愈合：一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主 四、创伤诊断的基本方法 （一）受伤史 1、受伤情况 了解致伤原因、创伤类型、性质和程度，受伤时间和场所，伤力大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、持续时间。受伤时的体位。2、伤后表现 颅脑伤的意识变化，胸部伤有否呼吸困难、咳血，开放性伤的失血量，腹部伤的疼痛程度和范围。3、伤前情况 有否饮酒，有无高血压、糖尿病、肝硬化、肾病、血液病。病史的询问 致伤原因致伤原因 方向盘伤方向盘伤-胰腺损胰腺损伤，伤，心脏损心脏损伤伤 高处坠落高处坠落-下肢骨下肢骨折折 脊柱骨脊柱骨折折（二）体检 1、全身情况的检查：、全身情况的检查：首先，是生命体征的首先，是生命体征的观测观测 R25次次/m或或100次次/m Bp2秒秒 意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反 应迟应迟钝钝 2、局部检查是重点。、局部检查是重点。3、开放伤、开放伤 注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况。出血情况、外露组织、异物有无及伤道位置。（三）辅助检查 1、实验室检查 2、穿刺或导菅检查 诊断性穿刺，泌尿道伤安尿管，CUP监测。3、影象学检查 超声波、x线、CT诊断颅脑伤，选择性血管造影。4、手术探查。（四）创伤诊断的注意事项 1、发现危重情况，如窒息、大出血，必须立即抢救。2、检查应简捷，边问病史边检查，动作轻巧，勿加重损伤。3、重视症状明显的部位，并仔细寻找隐蔽的损伤。4、接收多个病人时，要重视不出声的病人。5、一时难以诊断清楚的损伤，要密切观察。五、创伤的治疗 目的，是修复损伤的组织器官，恢复生理功能，首要是抢救生命。（一）急救 抢救危重病员生命的一切医疗措施称为复苏。急救原则 首要是抢救生命或“先救后治”。优先抢救的急症是：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、硬膜外血肿、腹腔内脏脱出等。1、复苏 2、通气 3、止血 4、包扎 5、固定 6、搬运 通通 气气 恢复呼吸道通畅恢复呼吸道通畅 止止 血血 防止失血性休克防止失血性休克 包包 扎扎 保护伤口、减少污染保护伤口、减少污染 固固 定定 减轻疼痛、防治休克减轻疼痛、防治休克 搬搬 运运 背、夹、拖、抬、架背、夹、拖、抬、架 急救五项基本技术急救五项基本技术 火线急救火线急救 指抠口咽法指抠口咽法 击背法击背法 垂俯压腹法垂俯压腹法 托颌牵舌法托颌牵舌法 开放气胸转变为闭合气胸引流开放气胸转变为闭合气胸引流 通通 气气 火线急救基本技术火线急救基本技术 止血止血出血种类出血种类 火线急救基本技术火线急救基本技术 动脉性：动脉性：血色鲜红，呈搏动性血色鲜红，呈搏动性 静脉性：静脉性：血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受血色暗红，虽不会喷出，但如大静脉受损，失血也多损，失血也多 微血管：