创伤患者的评估.ppt

创伤患者的初步评估创伤患者的初步评估 Initial Assessment of the Trauma Patient 创伤患者的初步评估创伤患者的初步评估 目的目的:鉴别出，立即治疗危及生命的伤害鉴别出，立即治疗危及生命的伤害 开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得以进行得以进行 当同时出现众多患者时，允许进行分诊当同时出现众多患者时，允许进行分诊 创伤救治的恰当顺序创伤救治的恰当顺序 初步评估，快速的初次评估初步评估，快速的初次评估 开始复苏措施开始复苏措施 详细的二次评估详细的二次评估 诊断研究诊断研究 反复再次评估患者反复再次评估患者 决定患者的情况和最终治疗决定患者的情况和最终治疗 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（维持生命体征）（维持生命体征）治疗优先于诊断治疗优先于诊断 初步评估的基本原则初步评估的基本原则 院前急救和急诊部门的联络院前急救和急诊部门的联络 好的院前急救和医院急诊部门的联络好的院前急救和医院急诊部门的联络可改善创伤病人的救治可改善创伤病人的救治 无线电或者电话汇报要简短（无线电或者电话汇报要简短（45S）并且要在到达急诊部门前尽早给出并且要在到达急诊部门前尽早给出 在院前救治报告中应该传递下去的信息在院前救治报告中应该传递下去的信息 受害者人数、年龄、姓名受害者人数、年龄、姓名 伤害机制伤害机制 可疑的损伤可疑的损伤 生命体征生命体征 已经开始的治疗已经开始的治疗 估计到达时间估计到达时间 任何急诊部应做的预防措施任何急诊部应做的预防措施 -危险物品的接触危险物品的接触 -攻击性病人或者陪同人员攻击性病人或者陪同人员 急诊部接受严重创伤患者的准备工作急诊部接受严重创伤患者的准备工作 集合恰当的急诊医护人员集合恰当的急诊医护人员 清理出病床或病房清理出病床或病房 惯例和安排惯例和安排-气道、静脉补液、绷带、胸引管、水封瓶、血气道、静脉补液、绷带、胸引管、水封瓶、血库准备血库准备血 提醒辅助科室人员提醒辅助科室人员-影像、化验、呼吸、护理、安全部门影像、化验、呼吸、护理、安全部门 急诊部接受严重创伤患者的准备（续）急诊部接受严重创伤患者的准备（续）如果条件允许，保护所有急诊工作人员的预防措施如果条件允许，保护所有急诊工作人员的预防措施，避免接触患者血液液体，避免接触患者血液液体 包括包括-眼保护（防水眼镜或面罩）眼保护（防水眼镜或面罩）-手套手套-防水长袍防水长袍-鞋套鞋套 准备好铅衣，如果影像学检查时医护人员需要在房准备好铅衣，如果影像学检查时医护人员需要在房间里间里 初步测评初步测评 A：气道（颈椎保护）：气道（颈椎保护）B：呼吸：呼吸 C：循环（出血控制）：循环（出血控制）D：功能障碍：功能障碍（简单神经系统检查（简单神经系统检查）E：暴露和环境：暴露和环境 （某种程度上说（某种程度上说D和和E真的是再次测评的一部分）真的是再次测评的一部分）怎样做初步测评怎样做初步测评 通过房间看病人：通过房间看病人：-呼吸？呼吸？-说话？说话？-皮肤的颜色？皮肤的颜色？-出血？出血？-真的不动吗？真的不动吗？询问简单的病史：询问简单的病史：-创伤机制创伤机制-创伤时间创伤时间 怎样做初步测评怎样做初步测评（续）（续）评估气道评估气道-必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）-意识不清，口咽痛气道意识不清，口咽痛气道 评估呼吸评估呼吸-必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）-意识不清，口咽痛气道意识不清，口咽痛气道-胸部听诊胸部听诊-如果有，指氧饱和度如果有，指氧饱和度-必要时球囊面罩辅助通气必要时球囊面罩辅助通气-所有病人高流量面罩吸氧所有病人高流量面罩吸氧 早期颈椎损伤的预防早期颈椎损伤的预防-颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能-表示严重的颜色表示严重的颜色-头部两边固定并且固定带从前额横过头部两边固定并且固定带从前额横过 可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动 损伤机制损伤机制-跌落跌落-车祸车祸-颈部或者头部的击打颈部或者头部的击打 意识不清意识不清 诉颈部疼痛诉颈部疼痛 骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形 精神状态的改变（酒精等）精神状态的改变（酒精等）怎样做初步测评怎样做初步测评（续）（续）评估循环评估循环-检查脉搏血压呼吸频率检查脉搏血压呼吸频率-如果可以快速测体温如果可以快速测体温-检查外出血，用纱布辅料直接压迫检查外出血，用纱布辅料直接压迫-心电监护，看心律心电监护，看心律 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏 如果气道有问题如果气道有问题:-开放气道开放气道-意识不清，口咽通气道意识不清，口咽通气道 呼吸有问题呼吸有问题-尝试球囊面罩通气尝试球囊面罩通气-考虑考虑Heimlich手法手法-如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管 急诊气管内插管或切开急诊气管内插管或切开 头颈部固定的经口插管通常是最佳的头颈部固定的经口插管通常是最佳的 尝试鼻插管，如果没有尝试鼻插管，如果没有 可能的鼻或中面部骨折可能的鼻或中面部骨折 已知的出凝血疾病已知的出凝血疾病 如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管技术管技术 如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨切开术）骨切开术）在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）续）如果循环有问题或者可疑出血如果循环有问题或者可疑出血:立即开放一路大静脉（至少立即开放一路大静脉（至少18号，最好号，最好6或或14号）号）乳酸林格氏液或者生理盐水乳酸林格氏液或者生理盐水 仅单独闭合颅外伤，补液非常慢仅单独闭合颅外伤，补液非常慢 如果低血压，补液非常快如果低血压，补液非常快 如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位O型型 血血 初次抽血初次抽血 用用IV号抽血号抽血-血型和交叉试验最要紧（红管）血型和交叉试验最要紧（红管）-全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血 小板计数，小板计数，PT，PTT，肌酐，肌酸磷酸激酶，药物浓，肌酐，肌酸磷酸激酶，药物浓 度度，妊娠试验，妊娠试验-药物（酒精）或者毒品浓度也要测试药物（酒精）或者毒品浓度也要测试 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）（续）如果严重的外出血：如果严重的外出血：-纱布直接压迫纱布直接压迫-极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤 邻近的神经）邻近的神经）-无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器-止血带几乎从不使用止血带几乎从不使用 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）（续）胸部检查后胸部检查后-可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭 式引流式引流-连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定-开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管-可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很少有指针）少有指针）-考虑查血气分析考虑查血气分析 完成初次评估完成初次评估 一旦完成一旦完成ABC的检查和结束复苏措施的检查和结束复苏措施，初步评估就结束了，继续进入到再，初步评估就结束了，继续进入到再次评估。次评估。再次检查的优先顺序再次检查的优先顺序 完全脱去病人的衣服，必要时剪开。完全脱去病人的衣服，必要时剪开。房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温 检查生命体征，测体温检查生命体征，测体温 从头到脚指的检查从头到脚指的检查 考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症 影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片 决定是否需要其他的化验决定是否需要其他的化验 再次检查再次检查 首先弄清病史首先弄清病史 简单的记忆法简单的记忆法 AMPLE 过敏过敏 药物药物 过去疾病史过去疾病史 最后一次进食最后一次进食 创伤前的事件创伤前的事件 弄清损伤机制弄清损伤机制 检查其他情况检查其他情况 低血糖，暴露于毒物，吸烟，低血糖，暴露于毒物，吸烟，CO 再次检查：怎样开始从头到脚趾的检查再次检查：怎样开始从头到脚趾的检查 评估精神状态，评估精神状态，Glasgow评分评分 头顶部触诊（戴手套）头顶部触诊（戴手套）看鼓膜看鼓膜 鼻道鼻道 看嘴里看嘴里 脸和下腭部脸和下腭部 瞳孔光反应和眼球运动瞳孔光反应和眼球运动 眼底镜检查，通常不是很有帮助眼底镜检查，通常不是很有帮助 再次检查：颈胸部再次检查：颈胸部 保持头、颈部稳定保持头、颈部稳定 打开打开c型颈圈，观察前颈部，检查气管的位置。型颈圈，观察前颈部，检查气管的位置。触诊后颈部触诊后颈部 重新戴上颈圈重新戴上颈圈 扣触胸壁和锁骨扣触胸壁和锁骨 听诊心脏听诊心脏 触诊上后部触诊上后部 再次检查：腹、会阴和背部再次检查：腹、会阴和背部 听触扣腹部听触扣腹部 触诊背部触诊背部-肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉-触诊摇动骨盆触诊摇动骨盆 翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）生殖器检查生殖器检查 阴道检查阴道检查 肛检肛检-检查上浮的前列腺检查上浮的前列腺-检查检查stool guiac 再次检查再次检查:四肢的体检四肢的体检 触诊全长触诊全长 检查主动运动检查主动运动 触诊脉搏和毛细血管充盈触诊脉搏和毛细血管充盈 检查肌腱功能检查肌腱功能 再次检查：神经系统检查再次检查：神经系统检查 Glasgow 评分评分 精神状态精神状态/定向能力定向能力(人物、时间、地点、事件人物、时间、地点、事件)II到到XII对颅神经对颅神经 运动、感觉、反射运动、感觉、反射四肢的检查四肢的检查 共济共济 再次检查：其他的一些考虑再次检查：其他的一些考虑 发现损伤后夹板和绷带固定发现损伤后夹板和绷带固定 清洗伤口，明确深度和范围清洗伤口，明确深度和范围 深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异物可深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异物可能导致狡榨性梗阻，因为异物可能卡住主要的血管）能导致狡榨性梗阻，因为异物可能卡住主要的血管）再次检查：最后的考虑再次检查：最后的考虑 12导联导联EKG（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，CXR,骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）所有疑及骨折处拍片（一次完成）所有疑及骨折处拍片（一次完成）特殊检查特殊检查 腹腔灌洗，腹腔灌洗，CT，动脉造影，动脉造影，B超超 如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管 留置鼻胃管和导尿管的禁忌症留置鼻胃管和导尿管的禁忌症 鼻胃管鼻胃管 鼻骨折，中脸部骨折，严重出凝血疾病鼻骨折，中脸部骨折，严重出凝血疾病 如有以上问题，经口留置胃管如有以上问题，经口留置胃管 导尿管导尿管Foley 前尿道损伤，尿道出血，前列腺上浮或者触不到，前尿道损伤，尿道出血，前列腺上浮或者触不到，蝴蝶样会阴部血肿蝴蝶样会阴部血肿 再次检查结束以后再次检查结束以后 决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定决定是否