创伤性凝血病.pptx

创伤性凝血病（Trauma-Induced Coagulopathy，TIC）全球每年约有10%的死亡源于创伤 创伤性失血所引起的死亡占 30%40%创伤后 24 h 内死亡病人中失血因素所占比例超过50%。多重因素影响 凝血系统由凝血、抗凝、纤溶、抗纤溶组成 按病理生理学 血栓形成 止血功能和凝血功能障碍与出血 弥漫性血管内凝血（DIC）凝血激活的级联反应 内源性凝血途径 KK PK 外源性凝血途径 胶原 XII XIIa VII/VIIa-TF-Ca 2+XI XIa TFPI （组织因子途径抑制物）IX IXa VIIIa Ca2+x xa x Va Ca2+凝血酶 凝血酶原 VIII VIIIa 纤维蛋白 FM 纤维蛋白原 Ca2+1、蛋白C系统：PC、PS、蛋白C抑制物、血管内皮细胞 表面的血栓调节蛋白共同组成 PC、PS是肝脏合成的维生素K依赖性血浆蛋白 2、血浆抗凝因子 1）TFPI（组织因子途径抑制物），灭活Xa,抑制VIIa的活性 2）抗凝血酶III和肝素辅助因子II（AT-III)肝脏合成 ATIII-肝素可灭活60-70%的凝血酶 3）肝素 4）非特异性细胞抗凝：单核/巨噬细胞系统、肝细胞等 3、纤溶系统 纤溶酶原（PLg）组织型纤溶酶原激活物（t-PA)尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶，UK）抗凝系统 纤溶酶原：纤溶酶原（PLg）组织型纤溶酶原激活物（t-PA)尿激酶型纤溶酶原激活物（尿激酶，UK）纤溶抑制物：纤溶酶抑制物 2纤溶球蛋白 纤溶酶原激活物抑制物 C1酯酶抑制物 蛋白酶连接素 纤溶拮抗物 纤溶、抗纤溶系统 在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病征 TIC定义 与创伤的范围及严重程度直接相关，发病机制具有多源性 出血：低灌注、输液 炎症反应 纤溶激活 Donat RS,Bertil B,et al.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma:an updated European guideline.Critical Care 2013,17:R76.Wafaisade A et al.Emerg Med J 2010;27:934-939 病理生理因素 丢失性凝血病 稀释性凝血病 消耗性凝血病 酸中毒 低体温 贫血 电解质紊乱 Wafaisade A，Wutzler S，Lefering R，et al.Drivers of acute coagulopathy after severe trauma:a multivariate analysis of 1987 patients.Emerg Med J 2010，27(12):934-939.凝血因子及血小板缺乏 大出血 大量输血 丢失性凝血病（loss coagulopathy)Martinowitz U,Michaelson M.Guidelines for the use of recombinant activated factor VII(rFVIIa)in uncontrolled bleeding:a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force.J Thromb Haemost 2005;3:640648.大量输血：一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)输注量 严重创伤病人接受3000 mL以上液体输注，且胶体液与晶体液的比例12，是创伤病人发生凝血功能障碍的独立危险因素 稀释性凝血病(dilutional coagulopathy)Wafaisade A et al.Emerg Med J 2010;27:934-939 生理盐水生理盐水 高渗盐水高渗盐水 明胶明胶 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 稀释性酸中毒 包被血小板，阻断纤维蛋白受体 凝血酶生成减少、纤维蛋白聚集下降 血小板功能下降 抑制纤维蛋白凝聚 抑制纤维蛋白聚集 应采用氯离子浓度接近生理水平的乳酸钠林格氏液，避免使用生理盐水 消耗性凝血病(consumption coagulopathy)coagulation anticoagulation fibrinolysis 组织损伤是TIC发生的基础 创伤引起内皮细胞损伤，内皮下III型胶原和TF暴露，通过与vWF、血小板及VII因子结合，激活凝血进程 受损的内皮细胞释放t-PA增加，使纤溶活性增强，在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强增加出血量并加重凝血病 组织损伤 创伤早期发生凝血病的重要原因 低灌注时内皮细胞释放血栓调节蛋白增多(thrombomodulin，TM)，与凝血酶结合抑制其功能，激活APC、抑制V因子及VIII因子活性 组织内皮细胞损伤和休克是诱发TIC的两个关键因素 休 克 低体温 低体温影响血管性血友病因子(Von Willebrand Factor,vWF),血小板表面GPIb/IX复合体的结合 抑制血小板激活和聚集 酸中毒 抑制各种凝血因子活性，并促进纤维蛋白原降解 炎症反应 炎症引发内皮细胞损伤 单核细胞表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上 严重创伤 大量出血 凝 血 酶 原 时 间(PT)18 s、活 化 部 分 凝 血 酶 原 时 间(APTT)60 s、凝血酶时间(TT)15 s 诊断 刘大为，邱海波.重症医学M.北京，人民卫生出版社，2010：288-290.凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶亢进 凝血因子消耗 血栓形成 TIC DIC TIC Vs DIC TIC 创伤早期出现，由于丢失、稀释或低温、酸中毒等导致的凝血物质消耗和功能异常 DIC 创伤早期或中后期作为并发症出现，创伤部位释放促凝物质，有血栓形成风险 对于创伤性大失血病人应在最短时间内依据损伤控制性原则积极控制活动性出血，并输注血液制品及补充凝血因子 治疗策略 Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al.Management of bleeding following major trauma:an updated European guidelineJ.CritCare，2010，14(2):R52.出血性休克 严重凝血功能紊乱、低体温、酸中毒 损伤严重、确定手术耗时长、除腹部外存在复合伤 病情稳定患者可实施确定性手术 损伤控制性外科 收缩压8090mmHg 脑损伤时平均动脉压80mmHg 控制性复苏 低血压时开始复苏 开始时可使用晶体 严重颅脑外伤不使用林格氏液 胶体应用要适量 高渗盐 液体治疗 HB 7090g/L 颅脑损伤者 HB 100g/L 输 血 血浆：红细胞1:2 无大量出血时尽量避免输注血浆 RBC:FFP:Plt=1:1:1 血 浆 TEG显示存在纤维蛋白原缺乏时应给予补充，维持在1.52.0g/L 输注浓缩纤维蛋白原 34 g 或冷沉淀 50 mg/kg 纤维蛋白 目标Plt 5010 9/L 活动性出血或者TBI患者Plt 10010 9/L 起始给予48U或一个治疗量 血小板 若既往使用抗血小板药物 活动性出血或颅内出血建议立即使用 若使用乙酰水杨酸制剂，建议使用去氨加压素(0.3ug/kg)检测血小板功能 使用时机：凝血酶原活动度24%、血小板5010 9/L 和纤维蛋白原在 1.52.0 g/L 时方可应用 rFa PH7.2 若存在纤溶亢进要先给予抗纤溶治疗 rFa（诺其）在病人输注8单位红细胞后首次给药200g/kg，之后第1、3小时分别给予100g/kg（1）而以色列指南推荐初始剂量120g/kg(100140 g/kg),后根据需要给予第2次和第3次剂量（2）1.Rossaint R，Bouillon B，Cerny V，et al.Management of bleeding following major trauma:an updated European guideline.Crit Care，2010，14(2):R52.2.Martinowitz U，Michaelson M.Guidelines for the use of recombinant activated factor (rFa)in uncontrolled bleeding:a report by the Israeli Multidisciplinary rF a Task Force.J Thromb Haemost，2005，3(4):640-648.低温降低凝血酶活性 诱发血小板释放肝素样因子 影响血小板形态和功能 PH降低显著降低VIIa活性 纠正酸中毒 酸中毒降低PT、APTT、ACT PH7.3影响凝血酶激活，并增加纤维蛋白原分解 低钙血症 大量输入含枸橼酸盐的库存血 凝血消耗 大出血时维持血钙在正常范围 血 钙