创伤性凝血病2018.ppt

创伤性凝血病 陈淑华陈淑华 主要内容 创伤性凝血病（创伤性凝血病（traumatrauma-induced induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）病理生理机制认病理生理机制认识进展识进展 TICTIC诊断诊断 TICTIC治疗治疗 急性创伤性凝血功能障碍最早表述 20032003年年MacLeod MacLeod JBJB，BrohiBrohi K 2K 2个独立个独立的研究者的研究者描述了创伤患者早期大量输液描述了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间前即存在显著凝血酶原时间（PTPT）和）和活活化部分凝血活酶时间（化部分凝血活酶时间（PTTPTT）异常，且）异常，且这一现象与损伤这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，严重程度和死亡率相关，被称为被称为“急性创伤性凝血功能障碍急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathyacute traumatic coagulopathy，ATCATC）”Brohi K,et al.Acute traumatic coagulopathy.J Trauma 2003;54(6):112730.MacLeod JB,et al.Early coagulopathy predicts mortality in trauma.J Trauma 2003;55(1):3944.创伤性凝血病 急性创伤性凝血功能障碍（急性创伤性凝血功能障碍（acute acute traumatic coagulopathytraumatic coagulopathy，ATCATC）是指患）是指患者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能障碍。凝血功能障碍。创伤性凝血病（创伤性凝血病（traumatrauma-induced induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）是指在严重创伤和）是指在严重创伤和大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。凝血障碍疾病。Curr Opin Anesthesiol 2016,29:212219 J Intensive Care.2017 Jan 31;5:14 创伤性凝血病病理生理机制 Rossaint et al.Critical Care(2016)20:100 创伤性凝血病的发病机制 发病机制 组织损伤 休克 酸中毒 低体温 炎症反应 血液稀释 血液稀释与TIC Injury.2007 Mar;38(3):298-304 创伤性凝血病的发病机制 发病机制 组织损伤 休克 酸中毒 低体温 炎症反应 血液稀释 严重颅脑创伤与创伤性凝血病 J Trauma.2009;66:55 62 创伤性凝血病的发病机制 发病机制 组织损伤 休克 酸中毒 低体温 炎症反应 血液稀释 休克与凝血 Nathan J.Resuscitation.2010 January;81(1):111 32只猪 18只出血组 5只对照 随氧债增加 纤维蛋白原对照*p value 0.05 休克与凝血 Nathan J.Resuscitation.2010 January;81(1):111*p value 25 创伤后酸中毒低体温与凝血障碍 死亡三角死亡三角 J Trauma.2010;69(4):976-90 创伤性凝血病的发病机制 发病机制 组织损伤 休克 酸中毒 低体温 炎症反应 血液稀释 创伤后免疫反应 Injury.2007;38(12):1336-45.创伤后炎症风暴 Shock.2005.24(1):74-84 Nat Rev Immunol.2011 Dec 16;12(1):3 炎症TF途径介导凝血激活 Biochemia Medica 2012;22(1):4962 凝血与炎症接触途径 J Thromb Haemost.2016 Mar;14(3):427-37 接触系统，又称为血浆激肽释放酶-激肽系统，包括三个丝氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血浆前激肽释放酶（PK），和非酶辅因子 高分子量激肽原（HK）。J Trauma.2008;64(5):1211-7 急性创伤性凝血功能障碍与全身灌注不足相关，表现为抗凝活性增加和纤溶亢进。与此同时却没有凝血因子消耗或功能障碍的证据。血栓调节蛋白的活性与可溶性血栓调节蛋白水平相关。凝血酶与血栓调节蛋白有助于通过活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纤溶亢进。ACTACT：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进 创伤性凝血病-纤溶亢进 活化蛋白活化蛋白C C对于急性创伤性凝血病作用主与对于急性创伤性凝血病作用主与纤溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这纤溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白C C的的核心作用，为创伤出血管理提出了新的途核心作用，为创伤出血管理提出了新的途径径 Anesthesiology.2017 Jan;126(1):115-127.主要内容 创伤性凝血病（创伤性凝血病（traumatrauma-induced induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）病理生理机制认病理生理机制认识进展识进展 TICTIC诊断诊断 TICTIC治疗治疗 TIC诊断 创伤创伤 实验室实验室标准（其中一项标准（其中一项）（）（1 1）PT18SPT18S、（、（2 2）APTT60SAPTT60S，（，（3 3）TTTT15S15S；（；（4 4）INRINR1.61.6。（。（5 5）有活动性）有活动性出血或潜出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗在出血，需要血液制品或者替代治疗。中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4 TIC诊断 常规凝血指标的实验室检查通常需要常规凝血指标的实验室检查通常需要202060min60min，并不能及时全面反映活动性，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。出血患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试弹性测试(TEGTEG和和ROTEM)ROTEM)诊断标准建议为诊断标准建议为：TEG 30minTEG 30min时纤溶蛋白分解率时纤溶蛋白分解率ly303ly303，ROTEM 5 minROTEM 5 min凝块振幅凝块振幅CA535 mmCA535 mm。血栓弹力图（TEG）创伤性凝血病分型 凝血因子缺乏型凝血因子缺乏型TIC TIC 特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型纤溶型TIC TIC 特征为特征为APCAPC升高和与此相关的终末器官衰升高和与此相关的终末器官衰竭增加。竭增加。可能还有更多的可能还有更多的TICTIC亚型尚未确定。依据具体不亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。善预后。Crit Care Clin 33(2017)101118 主要内容 创伤性凝血病（创伤性凝血病（traumatrauma-induced induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）病理生理机制认病理生理机制认识进展识进展 TICTIC诊断诊断 TICTIC治疗治疗 创伤性凝血病防治 损伤损伤控制控制外科（外科（DCSDCS）的实施）的实施 损伤控制性复苏（损伤控制性复苏（DCRDCR）抗抗纤溶纤溶治疗治疗 人工合成人工合成凝血因子凝血因子 适当补充钙适当补充钙剂剂 注意体温监测，防治注意体温监测，防治低体温低体温 纠正纠正酸中毒酸中毒 连续血液净化连续血液净化(CBP(CBP)其它其它 损伤控制性外科（DCS）容允许性低血压容允许性低血压 血管损伤控制性手术血管损伤控制性手术 非血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术 腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理 杂交护理单元杂交护理单元 Curr Opin Crit Care.2015 Dec;21(6):538-43 目的：目的：1.控制出血、污染（感染）控制出血、污染（感染）2.控制手术本身损伤控制手术本身损伤 损伤控制性复苏（DCR）美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP)DCR表述：（1 1）快速识别）快速识别TICTIC和休克；和休克；（2 2）容许性低血压容许性低血压；（3 3）急诊手术控制出血（）急诊手术控制出血（DCSDCS）；）；（4 4）预防）预防/治疗治疗低温、酸中毒、低钙血症低温、酸中毒、低钙血症；（5 5）最小化静脉补充晶体最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；液避免血液稀释；（6 6）以高单位比输注红细胞（）以高单位比输注红细胞（RBCRBC）：血浆：血小）：血浆：血小板板（1:21:2）或以）或以1:1:11:1:1的比例输注重组全血；的比例输注重组全血；（7 7）早期及适当使用）早期及适当使用凝血因子浓缩物凝血因子浓缩物；（8 8）有条件可使用新鲜全血。）有条件可使用新鲜全血。J Trauma Acute Care Surg.2015;78:S48-S53.N Engl J Med 1994;331:1105-1109 N Engl J Med 1994;331:1105-1109 Advanced trauma life support(ATLS):The ninth edition 初始复苏晶体液由初始复苏晶体液由2L2L 1L1L。J Trauma Acute Care Surg.2013 May;74:1363-6 指南推荐：建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在标收缩压维持在808090mmHg90mmHg，直到大出，直到大出血停止。（血停止。（1C1C）建议重型颅脑损伤患者（建议重型颅脑损伤患者（GCS8GCS8），维），维持平均动脉压持平均动脉压 80 mmHg 80 mmHg（1C1C）。）。Critical Care(2016)20:100 ABC失血评分（Assessment of Blood Consumption）Penetrating mechanism(0 no,1 yes)ED SBP of 90 mm Hg or less(0 no,1 yes)ED HR of 120 bpm or greater(0 no,1 yes)Positive FAST(0 no,1 yes)J Trauma.2009;66:346 352.输血估算 休克指数（休克指数（SISI）指导输血）指导输血 Mutschler et al.Critical Care 2013,17:R172 J Trauma Acute Care Surg.2014;76:1243Y1250 大量输血大量输血TBSS评分评分 截断值15 J Trauma.2007 Oct;63(4):805-13.在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输大量输血方案应采取血浆血方案应采取血浆与红细胞与红细胞1：1比率。比率。1:1:11:1:1与与1:1:2 1:1:2 3030天病死率无差异天病死率无差异 JAMA.2015;313(5):471-482 成分输血 P=.26 P=.03“Initial resuscitiationInitial resuscitiation”（the the period between arrival in the period between arrival in the