新生儿颅内出血.pptx

新生儿颅内出血新生儿颅内出血 华中科技大学华中科技大学 同济医学院同济医学院 常常 立立 文文 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 病因和发病机制病因和发病机制 早产早产 缺氧窒息缺氧窒息 外伤外伤(以产伤为主以产伤为主)其他其他 32W早产儿早产儿 胚胎生发基质胚胎生发基质 未成熟未成熟 毛细血管网毛细血管网 血管壁仅有血管壁仅有 一层内皮细胞一层内皮细胞 缺少胶原和缺少胶原和 弹力纤维支撑弹力纤维支撑 缺缺 氧氧 出出 血血 小脑软脑膜下颗粒层小脑软脑膜下颗粒层 脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下 小静脉系统小静脉系统 易发生血流易发生血流 动力学变化动力学变化 血管壁破裂血管壁破裂 室管膜下出血室管膜下出血 脑室周围白质脑室周围白质出血出血 脑室出血脑室出血 血液外渗血液外渗 毛细血管破裂毛细血管破裂 穿破室管膜穿破室管膜 动脉压动脉压 呈“呈“U”字形走字形走向汇于向汇于Galen静静脉脉 胚胎生发层基质示意图（水平面）胚胎生发层基质示意图（水平面）尾状核头部尾状核头部 尾状核尾部尾状核尾部 内囊内囊 丘脑丘脑 侧脑室前角侧脑室前角 侧脑室后角侧脑室后角 胚胎生发层基质胚胎生发层基质 窒息缺氧窒息缺氧 血管内压增加血管内压增加 低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症 脑内毛细血管缺脑内毛细血管缺血性损伤出血血性损伤出血 脑内毛细血脑内毛细血管破裂出血管破裂出血 动脉压动脉压 压力被动性血流压力被动性血流 脑静脉血管脑静脉血管破裂出血破裂出血 静脉淤滞、血栓形成静脉淤滞、血栓形成 脑血管扩张脑血管扩张 动脉压动脉压 产伤产伤 胎儿头部过分受压胎儿头部过分受压 机械性损伤机械性损伤 胎儿头部胎儿头部 过分受压过分受压 胎儿过大胎儿过大 产程延长产程延长 胎位不正胎位不正 胎头吸引胎头吸引 臀牵引臀牵引 机制性损伤机制性损伤 天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 产钳助产产钳助产 医源性医源性 频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸吸 痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设 置不当等）置不当等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病或患其他出血性疾病 母患原发性血小板性紫癜母患原发性血小板性紫癜 其其 它它 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 临床表现临床表现 常见症状和体征常见症状和体征 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 小脑出血小脑出血 脑实质出血脑实质出血 意识改变意识改变 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改变呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停增快或减慢、呼吸暂停 颅内压增高颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥脑性尖叫、前囟隆起、惊厥 眼眼征征 凝视、斜视、眼球震颤凝视、斜视、眼球震颤 瞳孔瞳孔 不对称、不对称、对光反应迟钝对光反应迟钝 肌张力肌张力 增高、减低或消失增高、减低或消失 其他其他 黄疸、贫血黄疸、贫血 常见症状和体征常见症状和体征 脑室周围脑室周围-脑室内出血脑室内出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage 级级 室管膜下出血室管膜下出血 级级 脑室内出血，无脑室扩大脑室内出血，无脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大 级级 脑室内出血伴脑实质出血脑室内出血伴脑实质出血 头颅影像学检查分为四级头颅影像学检查分为四级 脑室内出血分级示意图（水平面）脑室内出血分级示意图（水平面）级级 级级 级级 级级 是引起早产儿死亡的主要原因之一是引起早产儿死亡的主要原因之一 发病率发病率 GA愈小、愈小、BW愈低，发病率愈高愈低，发病率愈高 GA 32周、周、BW 1500g高达高达40%50%以上以上 出血发生时间出血发生时间 50%在生后在生后24h，90%在在72h，仅少数发病较晚仅少数发病较晚 预后预后 级级级出血绝大部分存活、预后好级出血绝大部分存活、预后好 级级级出血者级出血者50%以上死亡，幸存者半以上死亡，幸存者半 数以上遗留神经系统后遗症数以上遗留神经系统后遗症 临床特点临床特点 头颅头颅B超超 A 左矢状切面左矢状切面 B 右矢状切面右矢状切面 双侧室管膜下强回声光团（箭头）双侧室管膜下强回声光团（箭头）室管膜下出血室管膜下出血 头颅头颅B超超 脑室内出血伴室管膜下出血脑室内出血伴室管膜下出血 左左矢状切面矢状切面:室管膜室管膜下出血下出血（绿箭头绿箭头）侧脑室内出血侧脑室内出血（黄箭黄箭头头）,侧脑室无扩张侧脑室无扩张 头颅头颅B超超 脑室内出血伴脑室扩张脑室内出血伴脑室扩张 冠状切面冠状切面:双侧脑双侧脑室内出血，侧脑室室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显扩大，左侧更明显。明显。头颅头颅B超超 脑室内、脑实质出血脑室内、脑实质出血 冠状切面冠状切面:右侧脑室右侧脑室内出血内出血(绿箭头绿箭头)破入破入临近脑实质临近脑实质右颞右颞-枕枕叶脑实质出血叶脑实质出血（红箭红箭头头）.头颅头颅CT 室管膜下出血室管膜下出血(箭头箭头）室管膜下室管膜下(绿箭头绿箭头）及侧及侧脑室体部出血脑室体部出血(红箭头红箭头）头颅头颅CT 侧脑室积血侧脑室积血(蓝箭头蓝箭头）、左侧脑左侧脑室旁脑实质小血肿室旁脑实质小血肿(黄箭头黄箭头）右右室管膜下出血室管膜下出血(粉红箭头粉红箭头）脑室内出血脑室内出血(绿绿箭头箭头）脑室扩大（脑室扩大（黄箭头黄箭头）头颅头颅CT 脑室内出血、脑室扩大脑室内出血、脑室扩大 原发性蛛网膜下腔出血原发性蛛网膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血出血原发部位原发部位在蛛网在蛛网膜下腔内，膜下腔内，不包括不包括硬硬膜下、脑室内或小脑膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网等部位出血后向蛛网膜下腔扩展膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）蛛网膜下腔（箭头所示）是新生儿常见的出血类型是新生儿常见的出血类型 病因病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤主要为缺氧、酸中毒、产伤 预后预后 大多出血量少，无临床症状，预后良好大多出血量少，无临床症状，预后良好 部分典型病例部分典型病例 生后第生后第2天发生惊厥，但发作天发生惊厥，但发作 间歇表现正常间歇表现正常 极少数病例极少数病例 大量出血短期内死亡大量出血短期内死亡 主要后遗症主要后遗症 交通性或阻塞性脑积水交通性或阻塞性脑积水 临床特点临床特点 头颅头颅B超超 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 冠状扫描冠状扫描:示蛛网膜下腔示蛛网膜下腔（E）和半球裂隙和半球裂隙（I）显著增宽显著增宽，蛛网膜和皮蛛网膜和皮层表面回声增强层表面回声增强，S为矢为矢状窦状窦 头颅头颅CT 外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影状及点状高密度影,蛛网膜下腔出蛛网膜下腔出血血（箭头所示箭头所示）,大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage 由产伤引起由产伤引起 多见于足月巨大儿多见于足月巨大儿 硬脑膜下腔（黑箭头所示）硬脑膜下腔（黑箭头所示）临床特点临床特点 出血量少出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑无症状，少数数月后发生慢性硬脑 膜下积液膜下积液 出血量多出血量多 出生出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视小时后出现惊厥、偏瘫和斜视 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡出生后数小时死亡 头颅头颅B超超 硬脑膜下出血硬脑膜下出血 冠状切面冠状切面:右侧大脑右侧大脑半球半球（顶额颞叶顶额颞叶）表表面大片无回声暗区面大片无回声暗区，脑实质受压变形脑实质受压变形（箭箭头头）右侧硬脑膜下右侧硬脑膜下大量出血大量出血。头颅头颅CT 硬脑膜下出血（硬脑膜下出血（箭头所示箭头所示）天幕缘出血天幕缘出血（箭头所示箭头所示）头颅头颅CT 小脑出血小脑出血 CH Cerebellar Hemorrhage 包括包括 原发性小脑出血原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出脑室内或蛛网膜下腔出 血扩散至小脑血扩散至小脑 静脉出血性梗死静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂产伤引起小脑撕裂 多见于多见于GA32周、周、BW1500g的早产儿或的早产儿或有产伤史的足月儿有产伤史的足月儿 严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔 变化、心动过缓，可在短时间内死亡变化、心动过缓，可在短时间内死亡 临床特点临床特点 头颅头颅B超超 小脑出血小脑出血 冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则小脑出血（箭头）小脑出血（箭头）冠状切面冠状切面 矢状切面矢状切面 头颅头颅MRI 小脑出血（小脑出血（箭头所示箭头所示）小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致 出血部位、量不同，临床表现及预后而异出血部位、量不同，临床表现及预后而异 脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高脑干出血有脑干症状，而前囟张力不高 主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓 出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成出血部位可液化形成囊肿，与脑室相通形成 脑穿通性囊肿脑穿通性囊肿 头颅头颅B超超 脑实质出血脑实质出血 冠状切面冠状切面:双侧大脑双侧大脑半球团块状强回声光半球团块状强回声光团团，左侧更重左侧更重，脑中脑中线轻度移位线轻度移位脑实质脑实质出血出血（箭头箭头)HIE并皮层下多发灶状并皮层下多发灶状出血（出血（红箭头红箭头）白质小血肿（白质小血肿（黄箭头黄箭头）白质广泛性水肿白质广泛性水肿 头颅头颅CT 半卵圆中心出血半卵圆中心出血（红箭头红箭头）皮层下出血皮层下出血（黄箭头黄箭头）头颅头颅CT 右侧室管膜下出血（右侧室管膜下出血（红箭头红箭头）白质血肿白质血肿（绿箭头绿箭头）头颅头颅CT 弥漫性皮层下出血（弥漫性皮层下出血（绿箭头绿箭头）及基底）及基底节出血（节出血（黄箭头黄箭头），弥漫性水肿，弥漫性水肿 头颅头颅MRI 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 诊诊 断断 病史、症状、体征病史、症状、体征 提供诊断线索提供诊断线索 头颅头颅B超超、CT、MRI 确诊确诊 头颅头颅B超超 无无创、价廉、床边操作、连续进行创、价廉、床边操作、连续进行 对对PVH-IVH及及白质软化（白质软化（PVL）、多囊多囊脑软化脑软化分辨率高分辨率高首选首选 生后生后37天进行，天进行，1周后动态监测周后动态监测 检查检查PVL最佳时间是生后最佳时间是生后3 4周周 CT 有助于了解颅内出血类型有助于了解颅内出血类型 最适检查时间为生后最适检查时间为生后25天天 MRI 分辨率高分辨率高，无创、无，无创、无X线辐射危害线辐射危害 轴位、矢状位及冠状位成像轴位、矢状位及冠状位成像清晰显示清晰显示 颅后窝颅后窝及及脑干脑干等等B超和超和CT不易探及部位病变不易探及部位病变 病因与发病机制病因与发病机制 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 治治 疗疗 支持疗法支持疗法 止血止血 控制惊厥控制惊厥 降低颅内压降低颅内压 治疗脑积水治疗脑积水 保持患儿安静，尽可能避免搬动、保持患儿安静，尽可能避免搬动、及刺激性操作及刺激性操作 维持正常的维持正常的PaO2、PaCO2、pH、渗透压及灌注