创伤急救的模式(蔡国强).ppt

创伤急救模式的建立 济宁医学院附属医院 蔡国强 一、创伤急救的重要理念一、创伤急救的重要理念 1、黄金一小时（、黄金一小时（gold hour）:2、高级创伤生命支持计划（、高级创伤生命支持计划（the advanced trauma life support,ATLS）：）：3、损伤控制外科（、损伤控制外科（damage control surgery DCS）：）：1、黄金一小时（gold hour）:第一世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治死亡率是10%，但是，随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。所以美国马里兰大学的创伤中心创始人考莱引用，并提出了著名的”黄金一小时（gold hour）”。高级创伤生命支持计划（the advanced trauma life support,ATLS）：有美国外科医师协会制定，培养的目标：使基层医院医生都能有效地评估和管理多发伤换着患者。、损伤控制外科（damage control surgery DCS）：损伤控制的概念是指外科用来控制的手段方法而不是实行确定性的损伤修复。认为床上早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不能挽救的危重患者，并提出损伤控制外科的概念。一、创伤急救重要理念：一、创伤急救重要理念：DCS的的3个阶段原则：个阶段原则：1、初始简单手术、初始简单手术 2、复苏、复苏 3、确定性手术、确定性手术 可有效地降低严重创伤病人的死亡率可有效地降低严重创伤病人的死亡率！严重多发伤患者伤情复杂，患者生理功能耗竭严重。这需要施行一个小时的、有限度、简化有效的可行的DCS，以改善其基础生理潜能，未确定性手术创造条件。可有效地降低严重创伤病人的死亡率！二、创伤急救网络的发展二、创伤急救网络的发展 社会急救医疗服务体系（社会急救医疗服务体系（emergency medical service system,EMSS），经过了），经过了40年发展，欧洲国家的年发展，欧洲国家的EMSS已经十分完备，已经十分完备，国家或地方政府成立了专门的管理机构，建国家或地方政府成立了专门的管理机构，建立了相关的法律法规。立了相关的法律法规。二、创伤急救网络的发展二、创伤急救网络的发展 院前创伤救治的任务是：院前创伤救治的任务是：救命、保肢、预防感染和安全后送。救命、保肢、预防感染和安全后送。配备一支现场救护组（配备一支现场救护组（Go-term）：）：交通事故急救、急救车驾驶和现场手术等交通事故急救、急救车驾驶和现场手术等多方面培训的主治医师（麻醉师、外科医多方面培训的主治医师（麻醉师、外科医师、危重病医师）担当。师、危重病医师）担当。院前创伤救治的任务是：救命、保肢、预防感染和安全后送。如马里兰休克创伤中心专门配备一支现场救护组（Go-term）。由一名接受过现场创伤急救EMS计划、现场安全、直升机安全、灾害源识别、应急事件管理、交通事故急救、急救车驾驶和现场手术等多方面培训的主治医师（麻醉师、外科医师、危重病医师）担当。要求与现场救护人员紧密协作，一旦现场稳定病人后，由他决定将患者送至最近、最合适的创伤中心救治。在现场对患者的转运是根据优先级别进行的，已经危及生命的；可能危及生命的；再次需要医学观察的的伤者。二、创伤急救网络的发展二、创伤急救网络的发展 我国各城市大多均已建立了我国各城市大多均已建立了EMSS 但是水平不一，现实效率相差较大，但是水平不一，现实效率相差较大，从呼叫至救护车到现场的时间：从呼叫至救护车到现场的时间：美国西雅图为美国西雅图为5分钟以内；分钟以内；北京急救中心平均北京急救中心平均16分钟，分钟，上海急救中心在上海急救中心在15分钟以内。分钟以内。其它城市有的可达其它城市有的可达1小时以上。小时以上。三、院内创伤救治的发展趋势三、院内创伤救治的发展趋势 1.欧美国家在创伤救治方面：欧美国家在创伤救治方面：越来越强调院内专业化就职的重要性。根越来越强调院内专业化就职的重要性。根据救治水平不同专门设立了中心分级救治，据救治水平不同专门设立了中心分级救治，由高到低分别为首要成人救治中心由高到低分别为首要成人救治中心（PRAC），），级、级、级、级、级救治中心，级救治中心，如马里兰休克创伤中心属于如马里兰休克创伤中心属于PRAC，而与其，而与其毗邻的约翰毗邻的约翰.霍普金斯则属于霍普金斯则属于级医院。级医院。三、院内创伤救治的发展趋势三、院内创伤救治的发展趋势 1.欧美国家在创伤救治方面：欧美国家在创伤救治方面：全球最先进的休克创伤中心全球最先进的休克创伤中心马里兰大学休克马里兰大学休克创伤中心是全美最大的创伤中心，它不仅是全创伤中心是全美最大的创伤中心，它不仅是全州州EMSS系统的重要资源，也是全州的多发伤、系统的重要资源，也是全州的多发伤、急性复合骨盆伤、颈髓伤和颅脑损伤的制定救急性复合骨盆伤、颈髓伤和颅脑损伤的制定救治中心。该中心配备了先进的抢救设备。治中心。该中心配备了先进的抢救设备。医护人员固定配备，各组医师分工明确，互相医护人员固定配备，各组医师分工明确，互相配合，根据伤者病情实行相应的治疗。配合，根据伤者病情实行相应的治疗。三、院内创伤救治的发展趋势三、院内创伤救治的发展趋势 1。欧美国家在创伤救治方面：。欧美国家在创伤救治方面：专业分为：专业分为：（1）骨创组：收治病种如下：严重上下肢骨折，、）骨创组：收治病种如下：严重上下肢骨折，、脊柱骨折、骨盆和髋臼骨折、较严重的肢端损伤、脊柱骨折、骨盆和髋臼骨折、较严重的肢端损伤、手外伤等。手外伤等。（2）麻醉组：包括）麻醉组：包括10多名主治以上的麻醉师以多名主治以上的麻醉师以及及20位职业麻醉护士。位职业麻醉护士。（3）创伤）创伤ICU：ICU医师、护士经过专门医师、护士经过专门ICU培培训。训。（4）创伤组：每天接受单发和多发伤的会诊和转）创伤组：每天接受单发和多发伤的会诊和转院治疗。院治疗。（5）神经外科创伤组：）神经外科创伤组：（2）麻醉组：包括10多名主治以上的麻醉师以及20位职业麻醉护士。每位患者一入院即有一位麻醉师负责评估和管理气道以及实行疼痛控制，每天由一名麻醉主治医师负责急诊气道管理、苏醒后镇静以及术后复苏室、手术室中的微手术期管理。（3）创伤ICU：ICU医师、护士经过专门ICU培训。由于危重本身的复杂性，所以常需要其他专科专家的会诊，如感染性疾病专家、肺科专家、心理专家和高压氧专家。（4）创伤组：每天接受单发和多发伤的会诊和转院治疗。该组主要由进修医师、住院医师、实习医师和护士组成。负责全中心所有病人的整体管理，包括评估、稳定和快速诊断，同时还实行急诊和预约手术以及负责术后复苏室，主治以上的外科医生还要出休克中心门诊，负责出院病人的随访服务。（5）神经外科创伤组：作为全州指定的头颈脊髓医治中心以及术后康复治疗中。三、院内创伤救治的发展趋势三、院内创伤救治的发展趋势 2、国内的创伤专业化趋向：、国内的创伤专业化趋向：建立科学的创伤急救模式是目前创伤急建立科学的创伤急救模式是目前创伤急救发展亟待解决的问题。即把以“急诊内救发展亟待解决的问题。即把以“急诊内科”为主的功能改变为“急诊内外科”共科”为主的功能改变为“急诊内外科”共同发展的功能。变“绿色通道”为确定性同发展的功能。变“绿色通道”为确定性创伤治疗中心，这就要求在急诊科配备具创伤治疗中心，这就要求在急诊科配备具有一定专科经验的外科医生，能够满足这有一定专科经验的外科医生，能够满足这种多发伤的抢救。种多发伤的抢救。国内的创伤专业化趋向：现存的创伤急救模式使得创伤院内复苏与确定性治疗的间隔时间过长，导致创伤患者在急诊室拥挤和延搁。进一步影响危重创伤的救治。所以建立科学的创伤急救模式是目前创伤急救发展亟待解决的问题。目前我国专业创伤救治中心尚未普及，有必要对现有的综合性医院的急诊科功能进行改造，即把以“急诊内科”为主的功能改变为“急诊内外科”共同发展的功能。变“绿色通道”为确定性创伤治疗中心，变迅速疏散为现场抢救。这就要求在急诊科配备具有一定专科经验的外科医生，能够满足这种多发伤的抢救，避免因会诊、重复检查耽误宝贵的抢救时间。三、院内创伤救治的发展趋势三、院内创伤救治的发展趋势 2.国内的创伤专业化趋向：国内的创伤专业化趋向：要达到这些要求：要达到这些要求：（1）医院领导突破传统观念的束缚，给予人）医院领导突破传统观念的束缚，给予人力和物力的大力支持；力和物力的大力支持；（2）加强自身队伍建设，培养一支高素质、）加强自身队伍建设，培养一支高素质、全方位的创伤救治的队伍。全方位的创伤救治的队伍。（3）硬件设施齐全，包括复苏抢救室、急诊）硬件设施齐全，包括复苏抢救室、急诊手术室、监护室等，并能手术室、监护室等，并能24小时处于备战状小时处于备战状态。态。四、创伤急救模式的讨论四、创伤急救模式的讨论 1.创伤急救模式的不确定性：创伤急救模式的不确定性：创伤急救没有固定的模式，也不可能有固定的模创伤急救没有固定的模式，也不可能有固定的模式，这主要与医院自身的特点和行政领导部门对式，这主要与医院自身的特点和行政领导部门对创伤急救的重视程度有关。创伤急救的重视程度有关。目前，绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分目前，绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至各专科进行救治，对于多发伤和出现并发症如至各专科进行救治，对于多发伤和出现并发症如ARDS、MODS等的创伤患者则进行多科会诊救等的创伤患者则进行多科会诊救治。这种创伤急救模式实际上是对创伤急救的不治。这种创伤急救模式实际上是对创伤急救的不重视，每一个专科有它自己独特的疾病，这是专重视，每一个专科有它自己独特的疾病，这是专科研究和临床治疗的重点。科研究和临床治疗的重点。四、创伤急救模式的讨论四、创伤急救模式的讨论 1.创伤急救模式的不确定性：创伤急救模式的不确定性：创伤是一个急症，随时都可能发生，而且常创伤是一个急症，随时都可能发生，而且常常涉及全身的多个部位，缺乏专门的人员去常涉及全身的多个部位，缺乏专门的人员去研究和救治，尤其是缺乏创伤救治的整体观研究和救治，尤其是缺乏创伤救治的整体观念，多科会诊很难抓住创伤患者的主要矛盾，念，多科会诊很难抓住创伤患者的主要矛盾，也很难尽心尽力地去观察和处理危重伤患者也很难尽心尽力地去观察和处理危重伤患者的变化，因此，将来院的创伤患者分至各专的变化，因此，将来院的创伤患者分至各专科，既耽误救治的时间，又影响创伤救治的科，既耽误救治的时间，又影响创伤救治的结局。结局。四、创伤急救模式的讨论四、创伤急救模式的讨论 1.创伤急救模式的不确定性：创伤急救模式的不确定性：另一种新型创伤急救模式是将院前急救、急另一种新型创伤急救模式是将院前急救、急诊科、创伤病房及诊科、创伤病房及ICU融为一体，形成专业融为一体，形成专业化救治创伤患者的整体模式，注重了创伤救化救治创伤患者的整体模式，注重了创伤救治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时间，提高了救治效果。间，提高了救治效果。另一种新型创伤急救模式是将院前急救、急诊科、创伤病房及ICU融为一体，形成专业化救治创伤患者的整体模式，医护人员把创伤作为自己的专业，专门从事创伤患者的监护和救治，进行创伤的科研，这种模式强调了创伤救治的每一个环节，注重了创伤救治的系统性和整体性，缩短了创伤救治的时间，提高了救治效果。这种高效的创伤急救模式正在各大医院悄然兴起，但是要发展壮大，还需要改变创伤救治的观念和得到行政领导部门的大力支持。四、创伤急救模式的讨论四、创伤急救模式的讨论 2.创伤急救技术的可训练性和可掌握性：创伤急救技术的可训练性和可掌握性：创伤急救技术包括手术性急救技术和非手术性急救创伤急救技术包括手术性急救技术和非手术性急救技术。技术。非手术性急救技术主要用于创伤患者的复苏、创非手术性急救技术主要用于创伤患者的复苏、创伤并发症的监测和救治以及为手术性急救做准备等。伤并发症的监测和救治以及为手术性急救做准备等。手术性急救对大多数创伤来讲