病史采集的内容和技巧病史采集的内容和技巧淮南市第一人民医院淮南市第一人民医院刘家昌刘家昌医学是一门需要博学的人道的职业•摘自《西氏内科学》扉页优秀临床医生应具备的基本素质优秀临床医生应具备的基本素质•良好的医德•精湛的医术•行医的艺术医学模式的转变生物医学模式生物—心理—社会医学模式问诊的重要性问诊的重要性（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提—“五指理论”（二）问诊可为进一步检查提供线索。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。•通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。记住1.患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。2.患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。3.应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。问诊的内容问诊的内容一、一般项目姓名工作单位性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈诉者及可靠程度地址问诊的内容问诊的内容二、主诉（相当于作文题目）指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。一般不使用诊断用语。如：“多食、多饮、多尿1年。”（√）“糖尿病史1年。”（×）“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（√）“慢性支气管炎病史10年。”（×）对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。•“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”•“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”问诊的内容（问诊的内容（三）三）----现病史现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。是病史的精华部分，也是最难写的部分。现病史内容现病史内容1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；...
