刘家昌病史书写的内容和技巧(修改).ppt

病史采集的内容和技巧 淮南市第一人民医院 刘家昌 医学是一门需要博学的人道的职业医学是一门需要博学的人道的职业 摘自西氏内科学扉页 优秀临床医生应具备的基本素质 良好的医德 精湛的医术 行医的艺术 医学模式的转变医学模式的转变 生物医学模式生物医学模式 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 问诊的重要性问诊的重要性（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提“五指理论”（二）问诊可为进一步检查提供线索。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。记住 1.患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。2.患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。3.应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。问诊的内容 一、一般项目 姓名 工作单位 性别 职业 年龄 入院日期 民族 记录日期 婚姻 病史陈诉者及可靠程度 地址 问诊的内容 二、主诉（相当于作文题目）指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。一般不使用诊断用语。如：“多食、多饮、多尿1年。”（）“糖尿病史1年。”（）“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（）“慢性支气管炎病史10年。”（）对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”“白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”问诊的内容（三）三）-现病史现病史 指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。是病史的精华部分，也是最难写的部分。现病史内容 1 1、起病情况与患病时间起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2 2、主要症状的特点主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3 3、病因与诱因病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；：发病的有关病因及其诱因；4 4、病情的发展与演变病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；或有无新症状出现；现病史内容 5 5、伴随症状伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；阴性症状；6 6、诊治经过诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；用法及效果等；开始时不要问之前的诊断；开始时不要问之前的诊断；7 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、病程中的一般情况：起病后的精神状态、体力、体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。饮食、睡眠、体重、大小便等情况。病历示范：COPD急性加重期 主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难1个月。现病史：患者近20年来反复咳嗽，咳白色黏痰，无咯血，偶有胸闷气短，冬季好发，经常口服阿莫西林。1个月前淋雨受凉后，咳嗽加重，痰量增加，为白色粘液痰，不易咳出，伴呼吸困难，无发热及下肢浮肿。到当地医院就诊，给予阿莫西林、头孢呋辛1周后气短加重，遂入住我院。病程中患者饮食、睡眠、体重、大小便大致正常。问诊的内容（四）四）-既往史 1.过去健康状况及患过的疾病；过去健康状况及患过的疾病；2.传染病史及传染病接触史；传染病史及传染病接触史；3.外伤及手术史；外伤及手术史；4.预防接种史；预防接种史；5.过敏史。过敏史。问诊的内容(五)-系统回顾系统回顾 头颅五官头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；呼吸系统呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；史；问诊的内容-系统回顾 循环系统循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；消化系统消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；黑便、腹痛、便秘、黄染史；泌尿系统泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；难、尿量改变、腰痛、水肿史；问诊的内容-系统回顾 造血系统造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；淋巴结肿大、肝脾肿大史；内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；问诊的内容-系统回顾 肌肉与骨关节系统：肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；位史；神经系统神经系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。改变。问诊的内容（六）-个人史个人史 1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；问诊的内容-个人史 3.习惯和嗜好习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；药品、毒品等；4.4.冶游史冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。道炎等。问诊的内容（七）七）-婚姻史婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。况、性生活情况、夫妻关系。问诊的内容（八）八）-月经史月经史 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）问诊的内容（九）九）-生育史生育史 记录格式：足记录格式：足-早早-留留-存存“足足”月分娩月分娩-“早早”产产-“留留”产产-“存存”活活 问诊的内容（十）-家族史家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。病应了解非直系亲属有无类似病人。问诊的技巧及注意事项 1 1、组织安排、组织安排 询问者应做到有目的、有顺序（询问者应做到有目的、有顺序（一般按照一般按照“入院记录入院记录”内容的顺序内容的顺序），医生应该能够主动），医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。的控制问诊的进程，把握全局。对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后，立即进行抢救，详细的病史与评估在病情好转后再作补充。问诊的技巧及注意事项 2、“现病史现病史”按照时间顺序问诊按照时间顺序问诊 按照主要症状出现时间的先后顺序询问症按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。照症状出现的先后顺序逐一问诊。问诊的技巧及注意事项 3、过渡语言、过渡语言 问诊时用于转换问诊时用于转换两个话题的语言，在两个话题的语言，在询问者转换话题让患询问者转换话题让患者不易感觉到突然。者不易感觉到突然。问诊的技巧及注意事项 4 4、注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话。的谈话。如患者不停讨论与病情无关的问题时，如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来到询问病史线索上来。问诊的技巧及注意事项 5、问题类型、问题类型 一般性问题一般性问题（开放性问题）：（开放性问题）：常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，“你感觉有什么不适？”“你感觉有什么不适？”特殊性问题特殊性问题 （封闭性问题）（封闭性问题）用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，进一步询问或进一步询问或 明确症状的特点，明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？你咳嗽有多长时间？”问诊的技巧！问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。问诊的技巧及注意事项 5.应避免的提问方式 诱导性提问：诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案 的提问方式，的提问方式，“你的胸痛放射到背部吗？”。“你的胸痛放射到背部吗？”。连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。不容患者逐一回答问题。责难性提问：责难性提问：可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理 的提问方式，的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”。“你为什么要暴饮暴食？”。您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？问诊的技巧及注意事项 6、重复提问 无计划、无目的的重复无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反的时间，也会使患者反感；感；为核实患者提供的重要病史资料，为核实患者提供的重要病史资料，允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问。必要时可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等 方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问。问诊的技巧及注意事项 7 7、避免医学术语、避免医学术语 必须根据患者的文必须根据患者的文化程度及理解水平，使化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行用患者易懂的语言进行提问和交流。提问和交流。问诊的技巧及注意事项 8、仪表和礼节 9、友善的言语、举止 10、鼓励与“共情”问诊示范 医生：您哪儿不舒服？患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？）或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？）或37.5度（功能热或结核菌感染）医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？）或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题）患者：没有了。医生：近来有