出血血栓与止血检测.ppt

主要内容主要内容 止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制 血管壁检测血管壁检测 血小板检测血小板检测 凝血因子测定凝血因子测定 抗凝血功能检测抗凝血功能检测 纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用 体内参与凝血与止血的三个系统体内参与凝血与止血的三个系统 一、凝血系统：血管壁、血小板、凝血一、凝血系统：血管壁、血小板、凝血因子因子 二、抗凝系统：体液抗凝机制、细胞抗二、抗凝系统：体液抗凝机制、细胞抗凝机制凝机制 三、纤维蛋白溶解系统三、纤维蛋白溶解系统 血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 释放血管性血友病因子释放血管性血友病因子(vWF)(vWF)血小板释放血栓烷血小板释放血栓烷A2A2、5 5-羟色胺（羟色胺（5 5-HTHT）促进因子促进因子激活和组织因子释放，激活和组织因子释放，启动启动内、外源凝血系统内、外源凝血系统 一、血管壁的作用一、血管壁的作用 1 1.粘附功能粘附功能（adhesionadhesion functionfunction）指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力他异物表面的能力 2 2.聚集功能聚集功能（aggregationaggregation functionfunction）指活化后的血小板与血小板之间相互连指活化后的血小板与血小板之间相互连接接 的特性的特性 ）二、血小板的作用二、血小板的作用 粘附与聚集的结果 血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处 形成白色血栓形成白色血栓 暂时止血暂时止血 3释放功能：(release reaction)指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊 颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复 动脉粥样硬化等作用有关 4血块收缩功能 血凝块血凝块 血小板血小板 血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白 纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩 血清被挤出血清被挤出 血块缩小加固血块缩小加固 血小板止血功能（小结）维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓 血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 血小板粘附血小板粘附 血小板释放血小板释放 血小板堵塞血小板堵塞（三)、凝血因子的作用 血液由流动状态变为凝胶状态称血液 凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程 目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，尚有高分子量激肽原尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子 正常情况下，所有因子都处于无活性状正常情况下，所有因子都处于无活性状态态 分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成 1内源性凝血途径 内源性凝血途径是指参加的凝血因子全部来自血液(内源性)。内源性凝血途径是指从因子激活，到因子X激活的过程。2外源性凝血途径 外源性凝血途径：是指参加的凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来的凝血因子参与止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而启动，到因子被激活的过程。3凝血的共同途径 从因子X被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。主要包括凝血酶生成和纤维蛋白形成两个阶段。内、外源性凝血系统内、外源性凝血系统 凝血共同途径凝血共同途径 凝血酶原酶凝血酶原酶 纤维蛋白纤维蛋白 四、抗凝系统的作用 五、纤维蛋白溶解系统的作用 方方 法法 血压计袖带血压计袖带 上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点 (收缩压收缩压+舒张压舒张压)2 2 毛细血管抵抗试验毛细血管抵抗试验 参考值参考值 男性男性0 0-5 5个个 女性女性0 0-1010个个 1010个为异常个为异常 意意 义义 本实验观察血管壁本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用血小板的综合止血作用 1 1.异常提示：毛细血管脆性异常提示：毛细血管脆性、通透性通透性 2 2.常见于：常见于：血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常 二、出血时间二、出血时间（bleeding time,BTbleeding time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方法方法：用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2 2-3 3mmmm 深深，观察出血自然停止的时间观察出血自然停止的时间 参考值参考值 DukeDuke法法 1 1-3 3 minmin 4 4minmin为延长为延长 IvyIvy 法法 2 2-6 6minmin 7 7minmin为延长为延长 意意 义义 1 1.BTBT长短主要受血小板因素和血管壁长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响因素的影响 意意 义义 2 2.BTBT延长延长 血小板明显血小板明显 5050 10109 9/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响影响（如阿斯匹林如阿斯匹林、潘生丁潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病综合：血管性假性血友病（VWDVWD）、DICDIC 意 义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗心梗、脑梗脑梗、DICDIC高凝期高凝期 第三节第三节 血小板检测血小板检测 一、血小板计数一、血小板计数 参考值参考值（100100300300）10109 9/L/L 血小板减少：血小板减少：10010010109 9/L/L 血小板生成障碍：再障、放射性损伤 血小板破坏或消耗增多：ITP、SLE 血小板分布异常：脾肿大、血液稀 血小板增多：血小板增多：40040010109 9/L/L 原发性增多：真性红细胞增多症 反应性增多：急性感染、急性溶血 二、血小板粘附试验：二、血小板粘附试验：1、增高：血液高凝状态和血栓性疾病、增高：血液高凝状态和血栓性疾病 2、减低：血小板无力症、减低：血小板无力症 三、血小板聚集试验：三、血小板聚集试验：1、减低：血小板无力症、减低：血小板无力症 2、增高：血液高凝状态和血栓性疾病、增高：血液高凝状态和血栓性疾病 第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定 一、一、凝血时间凝血时间（CT CT）指静脉血离体发生凝固所需时间。指静脉血离体发生凝固所需时间。原理原理 将静脉血放入玻璃试管中，观察采血将静脉血放入玻璃试管中，观察采血开始至血液凝固所需的时间。开始至血液凝固所需的时间。反映内源性凝血过程第一期有无异常。反映内源性凝血过程第一期有无异常。意意 义义 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验 延长：延长：1 1.因子因子、严重减少严重减少，如血友病如血友病 2 2.凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少，如严重肝病如严重肝病，阻塞性黄疸阻塞性黄疸 3 3.纤维蛋白原纤维蛋白原严重减少严重减少，如如DICDIC、纤溶亢进纤溶亢进、先先天性缺乏天性缺乏 缩短缩短:高凝状态高凝状态（hypercoagulationhypercoagulation statestate）如血栓性疾病如血栓性疾病 二、活化部分凝血活酶时间（二、活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）原理原理 在受检血浆中加入部分凝血活酶磷在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在钙离子的作用下观察血浆凝脂悬液，在钙离子的作用下观察血浆凝固所需时间。固所需时间。内源性凝血功能的综合性检查。内源性凝血功能的综合性检查。APTT(activated partial thromboplastin)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 参考值参考值32-43S，延长，延长10S秒为异常。秒为异常。APTTAPTT延长延长：1 1、先天性凝血因子异常先天性凝血因子异常，甲甲、乙型血友病阳性率最高乙型血友病阳性率最高.2 2、凝血因子缺乏如严重肝病凝血因子缺乏如严重肝病、维生素维生素K K 缺乏缺乏、DICDIC、纤溶亢进等纤溶亢进等。3 3、循环抗凝血素增加循环抗凝血素增加，SLESLE。APTTAPTT缩短缩短:DICDIC和妊娠高血压综合症等高凝状态和妊娠高血压综合症等高凝状态 三、血浆凝血酶原时间（三、血浆凝血酶原时间（PTPT）原理原理 被检血浆加入组织凝血活酶和钙离子被检血浆加入组织凝血活酶和钙离子，使凝血使凝血酶原转变为凝血酶酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察凝固时间观察凝固时间。反映外源性凝血途径有无障碍的试验反映外源性凝血途径有无障碍的试验。正常正常11111313秒秒，病人测定超过对照病人测定超过对照3 3秒以上异常秒以上异常。PTPT延长：延长：1 1、先天性凝血因子先天性凝血因子、及纤维及纤维蛋白原缺乏蛋白原缺乏。2 2、后天性凝血因子缺乏后天性凝血因子缺乏，严重肝病严重肝病，维生维生素素K K缺乏缺乏，纤溶亢进纤溶亢进，DICDIC、使用抗凝药使用抗凝药物物，异常凝血酶原增加异常凝血酶原增加。PTPT缩短：缩短：血液高凝状态血液高凝状态、（DICDIC）早期早期、心肌心肌梗塞梗塞、脑血栓形成脑血栓形成 四、纤维蛋白原测定四、纤维蛋白原测定 原理原理 在受检者血浆中加入凝血酶使纤维在受检者血浆中加入凝血酶使纤维 蛋白原转变为纤维蛋白。蛋白原转变为纤维蛋白。参考值参考值224g/L4g/L 意意 义义 减少：减少：1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC（消耗过多消耗过多）3 3严重肝病严重肝病 增高：增高：1 1高凝状态：血栓性疾病高凝状态：血栓性疾病，急性炎症急性炎症 手术创伤手术创伤、恶性肿瘤等恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期 第五节第五节 抗凝系统检测抗凝系统检测 一、血浆凝血酶时间测定（TT）正常对照为1618S，比正常超过3S以上为异常。TT延长：DIC纤溶亢进期，低纤维蛋白原血症 二、血浆抗凝血酶活性测定 1、增高：血友病、口服抗凝剂 2、减低：先天性和获得性AT缺乏症 纤溶系统检测 一、血浆纤维蛋白（原）降解产物测（FDP）FDP的概念 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）增高：原发性和继发性纤溶症，后者如DIC，恶性肿瘤，血栓性疾病 二、血浆D二聚体测定（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 继发性纤溶增高 原发性纤溶不高 是反映继发性纤溶亢进的重要指标是反映继发性纤溶亢进的重要指标 D D二聚体阴性可排除肺梗死二聚体阴性可排除肺梗死 第七节第七节 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测主要用于临床有血栓与止血的检测主要用于临床有出血倾向出血性疾病及血栓前状态血栓出血倾向出血性疾病及血栓前状态血栓性患者的临床诊断、鉴别诊断、疗效观性患者的临床诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断。察和预后判断。出血性疾病的发病机制 1、血管壁结构与功能异常 2、血小板质与量异常 3、凝血因子质与量异常 4、抗凝及纤溶系统异常 5、循环中凝血及抗凝物质增加 6、综合因素 一期止血缺陷的选择一期止血缺陷的选择 指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 选择选择PLTPLT及及BTBT为筛选试验。为筛选试验。二期止血缺陷的选择二期止血