出血性脑血管病s-PPT文档.ppt

脑血管病脑血管病 血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率 颅内动脉颅内动脉 破裂破裂 闭塞闭塞 脑梗塞脑梗塞 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 流行病学调查流行病学调查 中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 患病率患病率 719/10万万 发病率发病率 219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）死亡率死亡率 116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）呆（致残率高）2002年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 顺位顺位 Rank 市市 City 县县 County 死亡原因死亡原因 Cause 死亡死亡 专率专率 构成构成%死亡原因死亡原因 Cause 死亡死亡 专率专率 构成构成%Death Rate 1/100000 Death Rate 1/100000 1 恶性肿瘤恶性肿瘤 135.38 23.53 恶性肿瘤恶性肿瘤 84.34 20.67 2 脑血管病脑血管病 100.61 17.49 脑血管病脑血管病 70.64 17.31 3 呼吸系病呼吸系病 89.90 15.63 呼吸系病呼吸系病 63.80 15.63 4 心脏病心脏病 84.12 14.62 心脏病心脏病 58.50 14.34 5 损伤及中毒损伤及中毒 50.42 8.77 损伤及中毒损伤及中毒 41.48 10.16 6 消化系病消化系病 19.60 3.41 消化系病消化系病 14.53 3.56 7 内分泌营养内分泌营养.和代谢疾病和代谢疾病 14.10 2.45 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 5.89 1.44 8 泌尿生殖系病泌尿生殖系病 9.68 1.68 内分泌内分泌.营养和代谢疾病营养和代谢疾病 4.92 1.21 9 神经系病神经系病 5.23 0.91 围生期病围生期病 4.38 1.07 10 围生期病围生期病 4.87 0.85 肺结核肺结核 4.33 1.06 32.1%31.6%中国脑血管病的发病情况中国脑血管病的发病情况-1 2192191161167197191851851421423943940 0100100200200300300400400500500600600700700800800发病率发病率死亡率死亡率患病率患病率/10万人/10万人城市城市农村农村年龄、性别差异年龄、性别差异 我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右 比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右 男性高于女性男性高于女性 WHO-MONICA调查：调查：1.5:1 其中美国约为其中美国约为:1.3:1 疾病类型分布疾病类型分布 我国我国 缺血性卒中缺血性卒中 55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中 34.1-40.7%未分类未分类 2.2%欧美欧美 脑梗塞脑梗塞 65-80%脑出血脑出血 5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间 我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类 、颅内出血颅内出血 、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（435）一一、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（430）一一、颈动脉系统颈动脉系统 二二、脑出血脑出血（431）二二、椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 三三、硬膜外出血硬膜外出血（432.1）、脑供血不足脑供血不足 四四、硬膜下出血硬膜下出血（432.2）、高血压脑病高血压脑病（437.2）、脑梗死脑梗死（颈动脉及椎颈动脉及椎-基底动脉系统基底动脉系统）、颅内动脉瘤颅内动脉瘤（437.3）一一、脑血栓形成脑血栓形成（434.0）、颅内血管畸形颅内血管畸形 二二、脑栓塞脑栓塞（434.1）VIII、颅内静脉或窦血栓形成颅内静脉或窦血栓形成 三三、腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 四四、血管性痴呆血管性痴呆 五五、其他其他 （19951995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）出血性脑血管病出血性脑血管病 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支 临床特征临床特征 发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性 起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病 既往史：多有高血压病史既往史：多有高血压病史 进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰 局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出 基底节基底节-内囊出血内囊出血 最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80%典型的表现：典型的表现：病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍 病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲 如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重 可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝 引起应激性溃疡引起应激性溃疡“三偏”症状三偏”症状 对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜 瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍 瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退 对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）1、血肿对局部脑组织的破坏、血肿对局部脑组织的破坏 2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用 天幕裂孔疝天幕裂孔疝 神经影像学检查：脑内高密度灶神经影像学检查：脑内高密度灶“天幕裂孔疝”天幕裂孔疝”由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高 使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔 压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）典型表现：典型表现：病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪 意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）病因多非高血压性脑出血病因多非高血压性脑出血 年轻患者多血管畸形年轻患者多血管畸形 年老患者以淀粉样变性年老患者以淀粉样变性 症状视出血部位不同而异症状视出血部位不同而异 脑叶出血脑叶出血 桥脑出血桥脑出血 既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高 典型表现：典型表现：深昏迷深昏迷 中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪 桥脑出血表现：桥脑出血表现：凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体 交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害 男性、男性、35岁，无高血压史。岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。小脑出血小脑出血 急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳 检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调 进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡“枕骨大孔疝”枕骨大孔疝”由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高 使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕骨大孔 压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征 典型表现：典型表现：四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷 突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡 神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血 脑血管病的认识 症状突然发生。一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。视物旋转或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。上述症状伴意识障碍或抽搐。脑血管病急诊诊治流程 脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则 就地治疗就地治疗 防治并发症防治并发症 控制高血压控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗手术治疗 一般治疗一般治疗 控制高血压控制高血压 保持血压保持血压 180100mmHg 降压不可过速降压不可过速、过低过低 密切观察血压的变化和调整头位密切观察血压的变化和调整头位（床头高度床头高度）过高过高 抬高床头约抬高床头约30度度-45度度 正常正常 床头放下床头放下 过低过低 头位放低头位放低 持续过低持续过低 升压药升压药 控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压 20甘露醇甘露醇150m1，静脉滴注，静脉滴注（30min），每日），每日2-4次次 甘油果糖甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-2次次 速尿速尿 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-12小时小时 白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次 手术治疗手术治疗 1、小脑出血小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象颅内压增高或脑疝早期征象 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位：血肿量和部位：1、50ml 不考虑手术不考虑手术 神经外科手术禁忌：神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统（穿刺引流）、出血破入脑室系统（穿刺引流）5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干 问题问题-止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）对于全身其它部位的出血对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出特别是合并消化道出血时血时，应及时使用止血药物应及时使用止血药物 对于高血压性脑出血对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用神经内科不主张常规使用止血药物止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用必须及时使用止血药物止血药物 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 临床分类：临床分类：自发性自发性SAH 外伤性外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤 继发性继发性SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入 主要病因：主要病因：动脉瘤动脉瘤-占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）-次之，额顶区多见次之，额顶区多见 临床特征临床特征 发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*短暂意识障碍（一过性）短暂意识障碍（一过性）