出凝血结果分析的逻辑关系.ppt

出凝血结果分析的逻辑关系出凝血结果分析的逻辑关系 沃芬医疗沃芬医疗 赖建禧赖建禧 普遍关心的几个问题：普遍关心的几个问题：1、术前筛查术前筛查，凝血功能正常凝血功能正常，但有出血但有出血？2、高凝状态的病人高凝状态的病人，用什么指标判断用什么指标判断？3、APTT延长延长，一定是出血风险吗一定是出血风险吗？4、D-二聚体高二聚体高，怎么解读怎么解读？逻辑推导的要素：逻辑推导的要素：1、充分的已知条件、充分的已知条件 2、逻辑推导能力、逻辑推导能力 已知已知A+B=100,问：问：B具体是多少？具体是多少？提出问题提出问题 比比 解决问题解决问题 更重要更重要！5 病史病史 体征体征 实验室指标实验室指标 出凝血分析第一步出凝血分析第一步 6 出凝血分析第二步出凝血分析第二步定位定位 核心要素核心要素 具体项目具体项目 血管血管 完整性完整性？一一期期 止血止血 血小板血小板 凝块凝块 血小板的数量血小板的数量&功能功能 VWF 二二期期 止血止血 纤 维 蛋 白纤 维 蛋 白凝块凝块 促凝系统：凝血常规四项促凝系统：凝血常规四项、因子因子检测检测、XIII定性试验定性试验、FM 抗凝系统：抗凝系统：PC、PS、AT 病理性物质：病理性物质：LA、抗磷脂抗体抗磷脂抗体 纤纤溶溶 过程过程 降解降解 纤维蛋白纤维蛋白 与纤溶系统激活相关的一切与纤溶系统激活相关的一切酶类酶类，降解产物：降解产物：DD、FDP 7 凝血瀑布学说凝血瀑布学说 TF XII IX XIIa IXa VIIIa XI Ca+X II 纤维纤维蛋白原蛋白原 纤维纤维蛋白蛋白 IIa PF3 内皮内皮细细胞胞 XIa Xa Va VIIa PF3 Ca+IIa =凝血酶 凝血途径凝血途径（记忆版）（记忆版）3 7 12 9 8 纤维蛋白原：纤维蛋白原：1 Fibrin 2 11 10 +5（十五的）（十五的）月亮月亮 凝血酶凝血酶原原 山鸡：呵呵！山鸡：呵呵！被我咬伤，那可就是外源性的啦！被我咬伤，那可就是外源性的啦！鳄鱼（鳄鱼（21）：我也）：我也学天狗吃月亮！学天狗吃月亮！婴儿（婴儿（12）筷子（筷子（11）酒吧（酒吧（98）一个婴儿在地上捡了一个婴儿在地上捡了一双筷子，爬到酒吧一双筷子，爬到酒吧里找吃的。里找吃的。凝血功能病例分析基础凝血功能病例分析基础：PT和和APTT 10 5 2 12 11 9 8 7（血浆流动状态血浆流动状态）Fib 纤维纤维蛋白蛋白(血浆凝固血浆凝固)APTT：对相对相关因子缺乏，普关因子缺乏，普通肝素和狼疮抗通肝素和狼疮抗凝物敏感，与低凝物敏感，与低分子量肝素无相分子量肝素无相关性。关性。PT：对相关因子对相关因子缺乏和华法令（维缺乏和华法令（维生素生素K K拮抗剂）敏拮抗剂）敏感。其中感。其中INRINR仅用仅用于维生素于维生素K K拮抗剂拮抗剂的监测，与其他疾的监测，与其他疾病无关。病无关。PT:PT:试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子2 2、7 7、9 9、1010、PCPC、PSPS的活化，对已经的活化，对已经活化的因子无效。活化的因子无效。肝素：灭活因子肝素：灭活因子2a2a、10a10a。狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9 9和和8 8的复合物，的复合物，1010和和5 5的复合物，的复合物，都需要磷脂的参与）都需要磷脂的参与）,功能：消灭磷脂。功能：消灭磷脂。病人血浆+APTT试剂 病人血浆+PT试剂 凝血功能病例分析基础凝血功能病例分析基础：Fib与与TT 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 干扰 血浆：肝素 类肝素 水蛭素 催化 干扰 血浆中FDP 试剂比较试剂比较 含凝血酶含凝血酶 肝素抑制剂肝素抑制剂 血浆稀释血浆稀释 Fib 过量 有 1：20 TT 标准量 无 原倍（本身质量有问题或数量不足）备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关 Fib:试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的 Fib含量检测结果。TT:实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。11 因子抑制物检测因子抑制物检测 cli 病人血浆 PT 和和/或或APTT 延长延长+混合纠正实验混合纠正实验:-无孵育或 37C孵育2小时-重复混合标本PT 和/或 APTT 1 份 +1 份 没有纠正 纠正 怀疑有抑制物怀疑有抑制物 存在存在(LA 或特异因子抑制物或特异因子抑制物)怀疑因子缺乏怀疑因子缺乏 筛选实验和混合纠正实验筛选实验和混合纠正实验 正常参考血浆 单个凝血因子下降到约40%以下时 凝血时间延长。在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。混合纠正实验的理想模型混合纠正实验的理想模型 延延长长 正正常常 筛选试验、纠正试验、诊断试验筛选试验、纠正试验、诊断试验 纠纠正正试验试验、因子因子轻轻度缺乏度缺乏 出血症状出血症状 有有 无无、vwf 、PK、HMWK、10 5 2 12 11 9 8 7 Fib 纤维蛋白 TT PT APTT 无使用无使用华华法法林，无肝病林，无肝病 TT 10 5 2 10 5 2 12 11 9 8 7 Fib 纤维蛋白纤维蛋白 VWF FM(纤维蛋白单体纤维蛋白单体)促凝系统促凝系统 D-dimer 纤溶酶纤溶酶 PLG 纤溶系统纤溶系统 PC PS APC AT 肝素 抗凝系统抗凝系统 抗凝系统抗凝系统 15 Plasmin Spontaneous Thrombin Fibrinogen(Fg)Fibrin Monomer(FM)XIIIa Fibrin Polymer Fibrin degradation products(FnDP)Stabilized Fibrin Polymer 纤维蛋白生成与降解纤维蛋白生成与降解 Fibrinogen degradation products(FgDP)Plasmin 16 纤维蛋白相关因子纤维蛋白相关因子(FRM)的相互关系的相互关系 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体(FM)纤溶酶 纤维蛋白 纤溶酶 FDP DD FDP（注意：FM是体现凝血酶作用于Fib的早期标志物，而非纤溶标志物）FRM代谢动力学代谢动力学 FM FDP DDi FRM concentration Time Adapted from Wada H,Sakuragawa N.Semin Thromb Haemost 2008;34:33-8 练习练习 请学会分析以下几种情况：请学会分析以下几种情况：1、血友病、血友病A的常规表现的常规表现 2、从留置针采血的常规表现、从留置针采血的常规表现 3、肝病的表现、肝病的表现 4、老鼠药中毒的表现、老鼠药中毒的表现 5、蛇咬伤、蛇咬伤 6、DIC 7、华法林的表现、华法林的表现 8、肝素的表现、肝素的表现 9、重症、重症VWD的表现的表现 东西是一样的，但是，每个人看到的却是不一样的！对一个学习资料的消化对一个学习资料的消化 最好的学习方式：不是听别人讲，而是你讲给别人听。最好的学习方式：不是听别人讲，而是你讲给别人听。通过讲，可以知道自己真正的不足，因为不懂，你讲不通过讲，可以知道自己真正的不足，因为不懂，你讲不不出来。不出来。通过讲，可以悟懂原先不懂的地方。通过讲，可以悟懂原先不懂的地方。通过讲，可以让别人告诉你通过讲，可以让别人告诉你他懂的地方。他懂的地方。通过讲，最后可以达到融会贯通的境界。通过讲，最后可以达到融会贯通的境界。闻道有先后，术业有专攻！闻道有先后，术业有专攻！学生也可以在台上当老师，老师亦可在台下当学生。学生也可以在台上当老师，老师亦可在台下当学生。因为每个人都知道一些别人绝对不懂的知识。因为每个人都知道一些别人绝对不懂的知识。