出凝血功能的常用检测方法.ppt

抗血小板、抗凝、溶栓治疗及其监测 阜外心血管病医院高血压诊治中心 周宪梁 第一部分:出凝血的机理出凝血的机理 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 第二部分:常用检测方法常用检测方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC 第三部分 常用抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物的作用机制及其监测方法。抗血小板药物 (阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁)抗凝血药物 (肝素、低分子肝素、华法令)抗血栓药物 (尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、rt-PA)凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议 对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序 以罗马数字予以命名 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 稳定因子稳定因子 抗甲种血友病球蛋白抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙抗血友病因子乙 斯多特柏劳因子（斯多特柏劳因子（stuart-prower factor)抗抗血友病因子丙血友病因子丙 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 是因子是因子 的活化形式，不是独立的因子的活化形式，不是独立的因子 凝血瀑布凝血瀑布 内源性内源性通路通路 外源性外源性通路通路 内源性凝血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径 受损组织受损组织 释放组织因子释放组织因子 TF+VII Ca2+Xa V,Ca2+PF3 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶a 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白a 可溶性纤维蛋白聚合体可溶性纤维蛋白聚合体 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 共同通路共同通路 表面损伤表面损伤 XII XI IX VIII Ca2+PF3 X X 凝血系统 三个阶段三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段 VII因子激活因子激活 X 因子激活因子激活 凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原转化为凝血酶 凝血酶原 凝血酶 磷脂 纤维蛋白原的转化纤维蛋白原的转化 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白肽A和B 抗凝系统（一）AT-丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用a、a、a、a、a、a AT-64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。AT-占血浆中总抗凝血酶活性的5067%抗凝系统（二）肝素 肝素作用于AT-的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍 AT-肝素 肝素 AT-复合物 凝血酶 凝血酶AT-复合物 肝素AT-凝血酶复合物 游离出的肝素可循环使用 纤维蛋白溶解系统 纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原 纤溶酶(PL)纤维蛋白(Fg)纤维蛋白降解产物(FDP)Fg PL 片断X PL 片断Y PL 片断E 小分子多肽A.B.C 片段D 片断D 纤维酶原（Plasminogen,PLg)纤溶酶（Plasmin,PL）凝血时间（clotting time，CT）原理：血液离体后接触带负电荷的表面（玻璃器材）时被激活，激活内凝系统 正常值：412min 本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，2030min 活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT）原理：以白陶土等为激活剂充分激活之后，测定被检血浆的凝固时间 正常值：3545s 病人结果较正常延长，超过10s有意义 意义：(1)参加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。(2)凝血酶原，纤维蛋白严重 (3)肝素抗凝治疗时 其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.52.5，是监测肝素用量较理想的试验。常用范围75100s 阜外医院(6080s)100s 可导致出血 活化凝血时间（activated clotting time，ACT）原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化用凝血活酶混悬液，能充分激活血中，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：59.2117s 应用肝素后的预期值180300s 凝血酶原时间（prothrombin，PT）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测外源性凝血系统。检测、含量和活性 凝血酶原时间（prothrombin，PT）正常值：PT 1113 s PTA(%)80120%INR 10.15(0.851.15)PR(凝血酶原时间比值)病人PT(s)/正常对照PT(s)PT延长至正常2倍时，PR值约增至2倍 INRPRISI INR 国际标准化比值(international normalized ratio，INR)PR 凝血酶原时间比值 ISI 国际敏感指数(international sensitivity index，ISI)INR与PT成正比 华法令抗凝治疗要求 与PTA成反比 PT 1113 s 2030 s PTA 80-120%3040%INR 0.851.15 23 血小板的功能 血小板计数血小板计数 BPC 1030万/mm3 BPC 10万/mm3称为血小板减少 常见于:1.血小板生成血小板生成：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病 2.血小板破坏血小板破坏：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进 3.血小板消耗过多血小板消耗过多：如弥漫性血管内凝血(DIC)血小板的功能 血小板粘附功能血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT)血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。正常值：男性 34.9 5.95%女性 39.4 5.19%血小板黏附血小板黏附 内皮内皮 胶原蛋白胶原蛋白 血小板黏附血小板黏附 mod.nach Ross R,N Engl J Med 340(1999)&Falk et al.,Circulation 92(1995)纤维帽 形成 巨嗜细胞 积聚 坏死核心 形成 血管壁 有脂核的冠状动脉斑块 动脉粥样硬化的病理动脉粥样硬化的病理 不不稳定的有纤维帽的斑块稳定的有纤维帽的斑块 Plaque rupture Platelet adhesion Platelet activation Partially occlusive arterial thrombosis&unstable angina Microembolization&non-ST elevation MI Totally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MI Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes Adapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(supl II):30-46.Platelet Adhesion,Activation,and Aggregation White HD.Am J Cardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vessel wall Thrombosis:Platelets and the Coagulation System X Intrinsic System Extrinsic System Surface contact Platelet membrane XII XIIa XI XIa IX IXa+VIII+Ca Injury Tissue Thromboplastin+VII Xa+V+Ca Prothrombinase complex Platelet membrane Prothrombin Thrombin Fibrinogen Stabili-zation XIIIa Fibrin 1.Collagen vWF 2.Thrombin 3.ADP-Serotonin 4.TxA2 Platelet-chain Fibronectin vWF-chain Fibrinogen IIIa IIb Ib Ia IIIa IIb IIIa IIb Ca+Ca+IIIa IIb Ca+IIIa IIb Ca+Stein et al.J Am Coll Cardiol.1989;14:813-836.血小板的功能 血小板聚集功能血小板聚集功能(pletlet aggregation test，PagT)血小板之间相互粘着的特性称为血小板聚集 聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪 、用诱导剂ADP 正常值：最大聚集率为：62.7 16.1%有关纤溶亢进的检查 3P试验试验：血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation test，3P试验试验)原理原理：检测FDP的存在 抗凝血浆0.5ml1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37水溶15min 可见纤维蛋白丝 阳性 FDP与纤维蛋白单体结合(FM)+鱼精蛋白 使FDP与FM分开 FM自行聚合（副凝）正常：3P试验(一)临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期 3P(+)阳性率68.178.9%2.溶拴治疗后 3P 可呈阳性(+)有关纤溶亢进的检查 FDP定量定量 (fibrinogen degradation product，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量 5000 ug/ml 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）阿斯匹林：阿斯匹林：抑制环化加氧酶 使TXA2，抑制血小板聚集 血小板膜磷脂 阿斯匹林 花生四烯酸 ()环化加氧酶 环内过氧化物(PGG2、PGH2)TXA2合成酶 TXA2 血小板释放ADP 使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化 促进血小板聚集 而失活，因而TXA2，抑制血小板聚集 COOHOHCOOHO C CH3O水杨酸 乙酰水杨酸 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）潘生丁(persaritin，双嘧啶胺醇)使cAMP抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制血小板聚集 ATP 腺苷酸环化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5AMP 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）抵克力得抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集 1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集 2.腺苷酸环化酶，使血小板内cAMP，抑制血小板聚集 SN CH2ClHClC14H14ClNS HCl 301.6 剂型 250mg/1片 10片/盒 剂量 250mg Qd 副作用：WBC BPC 胃肠道刺激 起作用慢，需3-5天才能达到有效血浓度 需检测血象 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）氯吡格雷(clopidogrel)，又称波立维 机制：能通过抑制血小板ADP受体而有效地减少血小板的激活和聚集。第二代ADP受体拮抗剂波立维优于抵克力得，抵克力得，无减少白细胞和血小板的副作用且起作用快，顿服无减少白细胞和血小板的副作用且起作用快，顿服300 mg 后后 2h，则能达到有效血浓度。，则能达到有效血浓度。剂量和用法：剂量和用法：75 mg/片，片，75 mg Qd 抗血小板治疗（抑制血小板的粘附和聚集功能）血小板膜糖蛋白 b/a(GPb/a)受体拮抗剂 1.阿昔单抗（Reopro,Abciximab)2.替罗非班（Tirofiban)3.整合素（Intergrilin)主要用于介入治疗的患者，特别是用于ACS患者急诊介入治疗术后，可明显减少急性和亚急性血栓形成的发生率。Sit