凝血功能的检测和解读.ppt

北京大学人民医院北京大学人民医院SICU SICU 刘方刘方 危重患者凝血功能检危重患者凝血功能检查和解读查和解读 概述概述 出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出评估病人出-凝血功能？凝血功能？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍 纤溶障碍纤溶障碍 第一部分第一部分 正常的止血机制正常的止血机制 血管壁血管壁（vesselvessel wall)wall)血小板血小板 (platelet)(platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation(coagulation system)system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti(anti-coagulationcoagulation system)system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic(fibrinolytic system)system)血管壁血管壁 基本作用基本作用 血管内皮细胞分泌的血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。蛋白质，保持血管完整性。促凝作用促凝作用 内皮素，内皮素，聚集和激活血小板物质，聚集和激活血小板物质，vWF因因子，血小板活化因子子，血小板活化因子 组织因子，组织因子，抑制纤溶抑制纤溶 抗凝作用抗凝作用 前列环素前列环素PGI2 内皮衍生松弛因子内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA 1.1.血管壁血管壁 内皮细胞的内皮细胞的 促凝和抗栓功能促凝和抗栓功能 EC表面积表面积 6，000 m2 1-2Kg,2.血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用 1)1)维持血管壁的完整性，毛细血管通维持血管壁的完整性，毛细血管通透性透性 ,未血管壁损伤未血管壁损伤,血小板处于静止血小板处于静止状态状态 2)2)血管破损血管破损,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集因子、聚集糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板，释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4 等等)，促进血小板聚集，促进血小板聚集，增强血管收缩（，增强血管收缩（TXA2,5TXA2,5-HTHT等）等）4)4)提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血，提供凝血反应介质反应介质 5)5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓形成稳固血栓 2 2血小板血小板 静止静止 启动启动 扩展扩展 繁殖繁殖 Platelets AAA:adhesion,activation,aggregation Kottke-Marchant et al.Arch Pathol Lab MedVol 126,2002 3 凝血系统凝血系统 因子因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织：组织 因子，因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L ：稳定因子，：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L：接触因子，：接触因子，Hageman因子，因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L 3 3凝血系统凝血系统 1111个经典因子个经典因子I I-XIIIXIII（FVI=VaFVI=Va）高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽释放酶激肽释放酶(PK)(PK)除（除（CaCa+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。产生。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径 凝血活酶凝血活酶 生成期生成期 凝血酶凝血酶生成期生成期 纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a a a Ca2+PF3 a a Ca2+PF3 凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶a a Ca2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白 a 共同途径共同途径 1964 McFarlane Davies 凝血瀑布学说凝血瀑布学说 蛋白为中心蛋白为中心 3、凝血系统、凝血系统 3、凝血系统、凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 Cell base model of coagulation Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启。启动，放大作用，繁殖动，放大作用，繁殖。3、凝血系统、凝血系统 3 3凝血系统凝血系统 4.抗凝血机制抗凝血机制 细细胞抗凝机制：胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞巨噬，单核细胞吞 噬凝血过程中物质噬凝血过程中物质 抗凝系统：抗凝系统：ATAT-抗凝血酶，抗凝血酶，血栓调节蛋白血栓调节蛋白 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S系统系统 组织因子途径抑制组织因子途径抑制物物 肝素辅助因子肝素辅助因子 4 4。抗凝血系统。抗凝血系统 FXIIa,FIIFXIIa,FII t t-PA uPA u-PAPA 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶原纤溶酶原 5 5、纤溶酶原激活过程、纤溶酶原激活过程 外外 激活激活 内激活内激活 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 交联交联 纤维蛋白纤维蛋白 纤维纤维 蛋白蛋白原原 极附属物极附属物 极附属物极附属物 多聚体多聚体，复合物复合物 B B 1 1-4242 X,Y,D,EX,Y,D,E B B 1515-2424 X X,Y,Y,D,D,E E,D D-二聚体二聚体 X X,Y,Y,D,E,D,E,aa 纤溶纤溶 酶酶 纤溶纤溶 酶酶 纤溶纤溶 酶酶 凝血酶凝血酶 FPA,FPA,FPBFPB FDPFDP 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体二聚体 5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 第二部分第二部分 止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查 止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病 的发病机制的发病机制 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统 综合因素 一期止血缺陷一期止血缺陷 二期止血缺陷二期止血缺陷 纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷 血管壁和血小板监测血管壁和血小板监测 血管壁监测血管壁监测 毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验 出血时间（出血时间（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT）血管性血友病因子血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）因子）（抗原检测）血小板的监测血小板的监测 血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白 血小板功能的监测血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集血块退缩，血小板黏附及聚集 一、血小板计数一、血小板计数（plt count）正常值（100-300）109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少：血小板生成障碍：再障血小板生成障碍：再障、急性白血病急性白血病、MDSMDS等；等；血小板破坏或消耗增加：血小板破坏或消耗增加：ITPITP、SLESLE、TTPTTP、DICDIC以及以及 药物药物、感染等感染等 血小板分布异常：脾大血小板分布异常：脾大、脾亢脾亢 血小板增多血小板增多 一过性增多一过性增多(反应性）反应性）：急性大出血、溶血或脾急性大出血、溶血或脾切除术后切除术后,感染等。感染等。持续性增多：骨髓增生持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。原发性血小板增多等。血小板计数血小板计数 血小板减少的原因血小板减少的原因 常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少性血症 少见的原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化化 血小板计数血小板计数 中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。血小板输注的阈值血小板输注的阈值 血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。血小板计数血小板计数 血小板输注的推荐意见血小板输注的推荐意见 适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至血小板减少至10，000个个/mm3和和WHO标标准准1-2级，进行治疗性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注 禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 血小板计数血小板计数 WHO出血的分级出血的分级 0级：无出血 1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血 2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天 4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症 临床病理综合症，通常暴露肝素后临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。天后发生。造成造成静脉和动脉的血栓静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，肝素抵抗，注射部位皮肤的