出凝血功能异常患者的术前评估和准备.ppt

出凝血功能异常患者的出凝血功能异常患者的术前评估和准备术前评估和准备 出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普出凝血功能异常是麻醉和手术常遇到的血液系统问题。普通外科手术期间异常出血的发生率通外科手术期间异常出血的发生率0.054.0，心血，心血管外科高达管外科高达12。正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板正常的出凝血功能主要与三种因素有关：血管壁、血小板和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病和各种凝血因子，其中任何一种因素异常都可导致手术病人出凝血功能异常。人出凝血功能异常。术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床术前必需认真查找病人出凝血功能异常的原因，对其临床意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有意义进行评估，并积极纠正凝血功能，为手术麻醉创造有利条件。利条件。传统凝血模式（瀑布学说）传统凝血模式（瀑布学说）近近20年的研究结果证实组织因子（年的研究结果证实组织因子（TF）才是凝血途径的启动因子）才是凝血途径的启动因子 从未发现有从未发现有TF缺陷的病例，而且基因敲除缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即难以的小鼠在胚胎期即难以存活，提示存活，提示TF在机体中的重要性；相反，携带在机体中的重要性；相反，携带因子、因子、PK和和HK基因基因突变的病人并没有明确的出血倾向。突变的病人并没有明确的出血倾向。免疫组化结果显示免疫组化结果显示TF主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触主要分布于血管周围，正常情况下与血液接触的细胞并不表达的细胞并不表达TF。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以。这种分布特点对维持血液正常的抗凝状态，以及在血管损伤时迅速止血提供了条件。及在血管损伤时迅速止血提供了条件。DIC动物模型中，应用动物模型中，应用TFPI、抗、抗TF或抗或抗/a单抗可以阻断凝血途径单抗可以阻断凝血途径的活化，而抑制的活化，而抑制却无此作用。却无此作用。凝血新模式（凝血抗凝纤溶网络学说）凝血新模式（凝血抗凝纤溶网络学说）出凝血功能实验室测试项目出凝血功能实验室测试项目 PLT计数计数：（：（100300）109/L 当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。当检测结果低于正常参考值时，须通过末稍血涂片镜检加以证实。正常人每天正常人每天PLT波动幅度可达波动幅度可达610。剧烈运动、饱餐后和晚期妊。剧烈运动、饱餐后和晚期妊娠升高，月经期偏低。娠升高，月经期偏低。目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将目前临床上广泛使用的全自动血细胞计数仪，往往是根据体积大小将PLT与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存与其它颗粒区分开来，检测中常会出现测定值过高或过低。如当存在过多的小球型在过多的小球型RBC、RBC碎片和碎片和WBC碎片、细菌污染时，碎片、细菌污染时，PLT检测检测值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性值会高于实际值；而当遇到采血不顺利、冷凝聚或黏附在中性/单核粒细单核粒细胞表面时，可出现假性胞表面时，可出现假性PLT计数减少。计数减少。PT：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，：反应外源凝血系统功能，尤其是对于服用香豆素类抗凝药物的病人，是一项极有价值的监测指标。是一项极有价值的监测指标。目前常用的出凝血功能检测指标：目前常用的出凝血功能检测指标：PT国际标准化率（国际标准化率（INR）即源自）即源自PT比比值值 INR=所测患者所测患者PT值值/所测正常参比血浆所测正常参比血浆PT值值 在监测口服抗凝药物时，在监测口服抗凝药物时，INR控制在控制在1.52.5范围内用药较为安全、有效。范围内用药较为安全、有效。APTT:用于测试内源凝血系统的凝血因子用于测试内源凝血系统的凝血因子、的缺乏较为敏感。的缺乏较为敏感。受检者测定值超过正常对照值受检者测定值超过正常对照值10s以上才有临床意义。以上才有临床意义。近年观点，近年观点，APTT异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密异常缩短往往与血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切关系。切关系。APTT延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑延长提示内源凝血途径的单一或多个凝血因子缺乏、特异的凝血抑制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在制物或狼疮抗凝血物质存在、使用肝素及循环中存在FDPs。TT：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转：是在枸橼酸抗凝血浆中加入凝血酶，促使纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化，既能反映纤维蛋白原的质量，也能反映纤维蛋白原向纤维蛋白转化速率。化速率。BT：是判断血管壁血小板作用、：是判断血管壁血小板作用、PLT数量和功能的依据之一，其测定数量和功能的依据之一，其测定值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、值多种因素影响，如皮肤温度、年龄、伤口位置和深度、创面大小、焦虑等。焦虑等。CT：实际测定值主要受同期血浆中：实际测定值主要受同期血浆中F、F、F、F、F等凝血因等凝血因子水平影响。子水平影响。测试时所用试管不同，所得测试时所用试管不同，所得CT正常值各异。正常值各异。常见出凝血功能异常疾病常见出凝血功能异常疾病 出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、出凝血功能异常疾病是由于遗传性或获得性原因，导致手术病人凝血、抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可抗凝以及纤维蛋白溶解机制异常。病人在麻醉和手术的操作过程中可能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。能会发生自发性出血或轻度损伤后创面出血不止。血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷血小板疾病：血小板减少症、血小板增多症、血小板功能缺陷 肝脏疾病：凝血因子缺乏肝脏疾病：凝血因子缺乏 血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症血管性疾病：遗传性毛细血管扩张症 凝血因子缺乏性疾病：血友病凝血因子缺乏性疾病：血友病A、血友病、血友病B、假性血友病、假性血友病 DIC 维生素维生素K（VitK）缺乏症）缺乏症 高凝状态高凝状态 出凝血功能异常特征出凝血功能异常特征 自发性或轻微创伤后出血不止自发性或轻微创伤后出血不止 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位 出血反复发作，且持续时间较长出血反复发作，且持续时间较长 无法解释的手术或创伤时出血无法解释的手术或创伤时出血 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好 大部分病人有明显的出血史或家族史大部分病人有明显的出血史或家族史 出凝血功能异常危险性评估出凝血功能异常危险性评估 1.PLT异常：任何手术术前都要进行异常：任何手术术前都要进行PLT检测，确定检测，确定PLT数量或质量异常，数量或质量异常，这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。这对某些特殊手术如神经外科手术、冠状搭桥手术尤为重要。PLT70109/L且且PLT功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性功能正常者，术中和术后发生异常出血的可能性小小 PLT50109/L者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全，者能经受直视下的手术，较大型或急诊手术前为了安全，应将应将PLT提升到（提升到（5070）109/L以上。以上。PLT50109/L者有可能会发生创面渗血难止者有可能会发生创面渗血难止 PLT30109/L或伴或伴PLT功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，功能减退者，术前可有皮肤、粘膜出血征象，手术创口广泛渗血手术创口广泛渗血 PLT20109/L者即使不实施手术也会发生自发性出血。者即使不实施手术也会发生自发性出血。继发性继发性PLT减少时，只要解除病因或将减少时，只要解除病因或将PLT提高到提高到70109/L以上，即可实以上，即可实施各种手术。施各种手术。原发性原发性PLT减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充减少患者施行脾切除、剖宫产和其它外科手术前，也应做好充分准备。分准备。大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时大多数获得性血小板减少症与所使用的药物有关，如阿司匹林，有时PLT功能减退可持续功能减退可持续1周，此类病人术前至少应停药周，此类病人术前至少应停药8天以上。天以上。2.遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决遗传性出血性毛细血管扩张症：手术、麻醉期间是否会发生异常出血，取决于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血于手术、麻醉操作所涉及的部位有无扩张的毛细血管存在，以及术中止血是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近是否完善。国内统计表明，此类病人术中异常出血的发生率近60。3.肝脏疾病：是获得性凝血因子（肝脏疾病：是获得性凝血因子（VitK依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出依赖因子）缺乏的常见原因之一，而出凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。凝血功能异常则是肝脏疾病患者常见症状之一。非手术时出血的发生率为非手术时出血的发生率为1520，创伤和手术时出血的严重性和发生，创伤和手术时出血的严重性和发生率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注率显著增加。此类患者术前应在积极改善肝功能的同时，通过输注FFPs纠纠正凝血因子缺乏（正凝血因子缺乏（VitK注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形注射无效），避免使用凝血酶复合物，以防血栓形成。成。对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备对肝功能障碍特别是终末期肝病病人行肝叶切除术或肝移植术时，应准备新鲜血或新鲜血或FFP，同时补充，同时补充VitK或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药或给予纤维蛋白原，必要时可辅用抗纤溶药如氨基己酸、抑肽酶等。如氨基己酸、抑肽酶等。4.DIC：围手术期并发：围手术期并发DIC者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位者，手术创面严重渗血难止同时伴有身体其它部位广泛出血发生率近达广泛出血发生率近达90，血压降低或休克的发生率约占，血压降低或休克的发生率约占74。5.血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在血友病：本病原则上应避免手术，尤其是循环血中存在F抑制物时，严抑制物时，严禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，禁常规手术。必需进行手术时，应于术前足量补充所缺乏的凝血因子，其中血友病其中血友病A需用新鲜血液和需用新鲜血液和/或新鲜血浆，血友病或新鲜血浆，血友病B可用库血和可用库血和/或或FFP。6.VitK缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内缺乏症：是最常见的获得性凝血因子缺乏的病因。人体内VitK储存量储存量十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化十分有限，当患者长期禁食、进食量明显减少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（道吸收不良或口服抗凝剂时，短时间（13周）内便会迅速出现周）内便会迅速出现VitK缺缺乏，乏，VitK依赖性凝血因子水平下降。早期依赖性凝血因子水平下降。早期PT延长，日久延长，日久APTT也将延长。也将延长。7.高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态高凝状态：是由于体内止血与抗血栓机制的平衡失调所致。术前高凝状态患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺患者易于围术期形成血栓的倾向，特别是术后容易发生深静脉血栓和肺栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。栓塞，导致手术病人出现严重并发症或死亡。术前出凝血功能异常病人准备和治疗术前出凝血功能异常病人准备和治疗（一）血液成分治疗（一）血液成分治疗 迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗迄今为止，治疗出凝血功能障碍的能力仍然十分有限。血液成分治疗的主要手段仅有三种，即的主