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凝血
功能
监测
出凝血功能的监出凝血功能的监测测 第一节 正常的止血机制 正常情况下,血液以液体动态形式流通全身当血管损伤时发生凝固反应。生理情况下人体有极为完善的止血机制,液态血液与固态血液凝块则是由这一机制所控制。正常止血是一种防御机制,是保护外伤后血管完整性的一种修复反应。参与人体凝血过程的因素包括血管、内皮细胞、巨核细胞、血小板、凝血因子等。止血机制包括初期让血和二期止血。一、血管及内皮的止血功能 血管的止血功能 内皮细胞的止血与促栓功能。中层和外层的胶原 在血管受损时暴露。作用于血小板使血小板聚集。组织因子 组织受损时产生的组织因子可启动外源血液凝固而治病。4血管收缩 二、血小板的止血功能 血小板的止血机制 血小板的主要生理功能是参与止血与血栓形成。血小板在这些生理或病理过程中所起的作用与血小板粘附、聚集和释放等活性相关。第二节 血液凝固 血液凝固简称凝血。是血液由液体状态转为凝胶状态的过程。凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者之间的动态平衡是正常机体维持体内血液液体呈流动状态,防止血液丢失的关键。一、凝血机制 凝血是由系列凝血因子参与的复杂的生理学过程。凝血因子:13个 凝血过程:内源性凝血途径;外源性凝血途径 二、抗凝机制 分为细胞和抗凝因子两部分 细胞的抗凝功能 血管内皮细胞有抗栓功能。网状内皮细胞系统可以清除进入血液循环的促凝物质,具有抗凝作用。抗凝因子的作用 抗凝因子在抗凝功能中发挥更重要的作用。主要有三个体系:抗凝血酶-III;蛋白系统;组织因子途径抑制物.(三)纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。其主要作用是将沉积在血管内外的纤维蛋白溶解。第三节第三节 出血功能实验室检查的筛选试验出血功能实验室检查的筛选试验 一、血管壁和血小板的筛选试验 出血时间(Bleeding time)出血时间是指皮肤被刺破后从出血到出血自然停止的时间。是反映血管壁通透性、脆性和血小板数量、功能的试验。主要反映血小板能否粘附和聚集在受损的血管壁,形成微血栓的功能;也是反映血栓形成初期,血管壁-血小板相互作用或前列环素I2与血栓烷A2之间平衡的试验。正常参考值 Duke法:1-3min(不敏感);Ivy法:0.56min(不敏感);出血时间测定器法:2-9min(不精确)。(二)血小板计数(Blood platelet count)正常机体循环血液中血小板的数量呈相对稳定状态;但在某些生理或病理情况下,血小板数可减少或增多。血小板计数是反映血小板生成与血小板消耗(破坏)之间动态平衡的试验。正常参考值 显微镜法直接计数法:(100300)x109/L。二、凝血因子的筛选试验(一)凝血时间(Clotting time)凝血时间是指离体静脉血液发生凝固所需要的时间。主要反应内源性凝血系统凝血功能的情况,是检测内源性凝血系统的试验方法之一。激活全血凝固时间(ACT):硅藻土法:正常值90-130s。较为敏感本法临床上主要用于体外循环中肝素剂量的监测,转机期间,ACT维持在460600s;白陶土法检测,使用抑肽酶ACT时间不受影响);鱼精蛋白中和后近似恢复到生理值。(二二)部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 1部分凝血活酶时间(PTT)(1)方法:在贫含血小板血浆中,加入适量的部分凝血活酶磷脂悬液(血小板代用品),为血液凝固提供丰富的催化表面,在ca离子作用下观察血浆凝固所需要的时间。是检测内源凝血系统情况的试验之一。(2)正常参考值:6080s,超过正常对照值10s以上为延长。2活化部分凝血活酶时间(APTT)(1)方法:37下,用活化剂(白陶土、硅藻土等)激活因子XI、XII,以部分凝血活酶脑磷脂悬液代替血小板提供凝血的催化表面,在ca离子参与下,观察贫含血小板血浆凝固所需要的时间。是检测内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。(2)正常参考值:37士3.3s,受检者的测定值较正常对照值延长超过10s以上才有病理意义。(三)血浆凝血酶原时间(PT)1方法(Quick一期法)血浆中加入过量的组织凝血活酶(人脑或兔脑悬液)和ca离子,使凝血酶原转变为凝血酶,凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,PT即血浆凝固所需要的时间。是检测外源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验。2正常参考值 以测定秒数表示:兔脑悬液1012s;人脑悬液:10-11.6s.超过正常对照值3s为延长。(四)凝血酶时间(TT)方法 在血浆中加入凝血酶溶液后测定血浆凝固所需要的时间。正常参考值 16一18s,超过正常对照值3s为延长。临床意义 TT延长见于体内肝素浓度增高,体外循环后鱼精蛋白中和不全凝物质存在;低纤维蛋白原血症;FDP增多等。三、纤溶系统的筛选试验(一)优球蛋白溶解时间(ELT)方法 优球蛋白中含纤维蛋白原、纤溶酶原和纤溶酶原激活物等,但不含纤溶酶抑制物。血浆经过离心除去纤溶抑制物,在优球蛋白沉淀缓冲液中加钙或凝血酶使其凝固。在37下观察凝块完全溶解所需要的时间。正常参考值 加钙法:90-120min;加凝血酶法:88-336min。临床意义 (1)优球蛋出溶解时间缩短:表明纤溶活性增强。常见于原发性和继发性纤溶亢进。(2)优球蛋白溶解时间延长:表明纤溶活性减低。常见于血栓前状态和血栓栓塞性疾病。第四节 血管内皮细胞及血小板的实验室检查 一、内皮细胞标记物-WeibelPalade小体测定 它的功能是储存和生产血管性血友病因子(vWF)和组织纤溶酶原激活物(t-PA)等。正常参考值 内皮细胞WeibelPalade小体阳性.临床意义 判定内皮细胞功能损害情况。二、平均血小板体积检测 主要反映血小板生存时间或反映血小板粘附聚集情况。临床意义 心脏瓣膜病、心肌梗死、动脉粥样硬化、糖尿病伴血管病变和脑血管病变,体外循环初期血小板平均体积比正常人高,血小板呈幼年型,反映血小板转换率增快,代谢加快,粘附和聚集功能增强。三、血小板粘附试验 方法 血小板具有粘附于损伤的血管表面或人工异物表面的特性。循环血液与相当表面积的异物表面接触后,就有相当数目的血小板粘附于异物表面上,测定接触前后血小板数量之差为粘附于异物表面上的血小板数量,因此求出粘附血小板占血小板总数的百分率。检测血小板与并物表面或损伤内皮粘附的能力,可以反映血小板的功能变化。临床意义 (1)血小板粘附率增高:见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病,如心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠心病、动脉粥样硬化、高血压病、静脉血栓形成;肺部疾患、肺栓塞:妊娠高血压综合征、长期服用避孕药;DIC高凝血期、脏器移植后的排斥反应;心瓣膜病变、心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触;肾脏疾病等。(2)血小板枯附率减低:见于肝脏疾病、低纤维蛋白原血症、服用抗血小板类药物、急性白血病(大量血液稀释)等。四、血小板聚集试验 临床意义(1)血小板聚集率减低:见于血小板减少症,低纤维蛋白原血症,尿毒症、肝脏疾病、服用抗血小板类药物(加阿司匹林,潘生丁等)。(2)血小板聚集率增高:见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病,如心肌梗死、不稳定型心绞痛、冠心病、动脉粥样硬化、高血压病、静脉血栓形成;肺部疾患、肺栓塞、妊娠高血压综合征、长期口服避孕药;DIC高凝血期;心瓣膜病变、心脏手术体外循环血液与大量人工材料表面接触;肾脏疾病等。血小板聚集率减低对疾病诊断有重要意义,但血小板聚集率增高仅有临床参考价值。五、血小板膜糖蛋白Ib、IIb和IIIa的定量检测 血小板膜糖蛋白的异常,导致血小板粘附和聚集功能改变,因此研究血小板膜糖蛋白具有重要的临床意义。六、血小板代谢活性血栓烷B2(Thromboxane B2)检测 增高见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病 减弱见于在先天性花生四烯酸代谢障碍性疾病。第五节 凝血第三阶段的实验室检查 定量检测血浆纤维蛋白原含量。一、血浆纤维蛋白原血浆含量测定法 血浆纤维蛋白原是血栓形成的重要成分,在血栓前状态其血浆含量增加;当其被严重消耗时血浆含量则降低。双缩脲法为24gL,2gL或4gL为异常 三、临床意义 血浆纤维蛋白原增多 1.见于血栓前状态或血栓栓塞性疾病,如果急性心肌梗死、脑血管病变、深静脉血栓形成、动脉粥样硬化等。2.口服避孕药、妊娠高血压综合征、急性感染、肾小球疾病、烧伤、休克、外科大手术后、恶性肿瘤等。血浆纤维蛋白原减少 见于DIC消耗性低凝血及纤溶期、原发性纤维蛋白溶解症、肝脏疾病、纤维蛋白原血症及血液稀释等。第六节 纤维蛋白溶解系统的实验室检查 组织纤溶酶原活化剂活性检测 正常结果 正常人阴性。临床意义 DIC时血浆D二聚体明显升高为阳性,是诊断DIC的重要依据;在原发性纤溶症D二聚体不升高为阴性,是鉴别两者的重要指标;在血栓栓塞性疾病患者外科手术小血浆D二聚体亦明显升高;可作为溶栓治疗有效的观察指标。血栓弹力图 记录血栓形成的全过程,血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解;提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。用以检测血小板及凝血系统的功能。临床意义 有助于临床对凝血功能障碍疾病的诊断及治疗;特别对肝脏移植术后、心脏体外循环术后机体凝血机制(血小板功能及纤溶系统)评估具有更重要的意义。第五节 出凝血在围术期的应用 一、出凝血功能的术前评估 血小板评估、凝血因子评估 二、术中与术后出血分析 麻醉因素、手术因素、大量输血输液、体外循环 三、DIC DIC 是在多种疾病或不同病理情况所引起的继发性临床病理生理过程。凝血抗凝 病因 感染、手术及创伤、产科意外、癌肿与白血病、其他。诊断标准 1、存在易引起DIC的基础疾病。2临床表现:多发性出血倾向;不易以原发病解释的微循环衰竭或休克;多发性微循环血管栓塞症状和体征;抗凝治疗有效。3监测 监测基础疾病的变化。观察出血变化 结合临床及试验结果作出DIC分期判断 定期检查DIC实验指标 如用肝素治疗需作CT监测。4、DIC防治 去除和控制病因是DIC治疗效果的关键。抗凝剂的应用 抗血小板药的应用 补充缺乏的凝血因子 抗纤溶药