凝血分析的质量控制.ppt

一、概述一、概述:从从19491949年美国年美国College of American PathologistsCollege of American Pathologists（简称（简称CAPCAP）首先开始研究临床实验室室内质量控制（简称质控）问题，美国学首先开始研究临床实验室室内质量控制（简称质控）问题，美国学者者LeveryLevery和和JenningJenning于于19501950年发表第一篇关于使用质控图的实验室年发表第一篇关于使用质控图的实验室室内质控，临床检验实验室的室内质控工作正式拉开序幕。室内质控，临床检验实验室的室内质控工作正式拉开序幕。到到7070年代，实验室质量控制进入一个新的阶段年代，实验室质量控制进入一个新的阶段全面质量管理，全面质量管理，推行推行Good Laboratory ParcticeGood Laboratory Parctice（简称（简称GLPGLP）。进入）。进入8080年代末期，年代末期，GLPGLP的统一标准产生了，发展到”认证实验室”管理阶段。的统一标准产生了，发展到”认证实验室”管理阶段。全面质量管理的宗旨在于预防差错的产生。质控图的统计学质全面质量管理的宗旨在于预防差错的产生。质控图的统计学质控的目的是检出差错。统计学的实验室室内质控是全面质量管理中控的目的是检出差错。统计学的实验室室内质控是全面质量管理中的一个重要环节。的一个重要环节。1.1.基本概念基本概念 质量控制（质量控制（Quaility Control,Q.CQuaility Control,Q.C）质量控制是监视全过程，排除误差，防止变化，维持标准化现状质量控制是监视全过程，排除误差，防止变化，维持标准化现状的一个管理过程。这一过程是通过一个反馈环路进行的。的一个管理过程。这一过程是通过一个反馈环路进行的。1 1）确定控制的对象；）确定控制的对象；2 2）规定控制对象的标准（预期值）；）规定控制对象的标准（预期值）；3 3）制定或选择控制方法和手段；）制定或选择控制方法和手段；4 4）测量实际数据；）测量实际数据；5 5）比较或较对实际数据与预期值之间的差异，并说明产生这一差）比较或较对实际数据与预期值之间的差异，并说明产生这一差异的原因。超出预定误差范围，报警系发出信号，反馈通道中断。异的原因。超出预定误差范围，报警系发出信号，反馈通道中断。6 6）采取行动，解决差异。恢复原状（原标准状态）的手段发挥）采取行动，解决差异。恢复原状（原标准状态）的手段发挥作用。作用。质量控制主要采用质控图进行。质控图是把某一检验的性能数质量控制主要采用质控图进行。质控图是把某一检验的性能数据与所计算出来的预期的“控制限”进行比较的图。这种性能数据据与所计算出来的预期的“控制限”进行比较的图。这种性能数据是在按规程正常进行时，按时间顺序而抽选出来的，其目的是检测是在按规程正常进行时，按时间顺序而抽选出来的，其目的是检测检验过程中变异的“可追查”性原因。“可追逆”性的误差原因，检验过程中变异的“可追查”性原因。“可追逆”性的误差原因，是指除去随机误差以外的其他原因。“控制限”是通过统计计算出是指除去随机误差以外的其他原因。“控制限”是通过统计计算出来的，详细介绍见室内质控程序。来的，详细介绍见室内质控程序。标准品标准品 国际标准品国际标准品 由由WHO或相应组织标定的，用肯定的、公认的、或相应组织标定的，用肯定的、公认的、准确的物理或化学方法测定的定值材料。准确的物理或化学方法测定的定值材料。国际生物学活性标准品国际生物学活性标准品 根据生物学反应由根据生物学反应由WHO或相应组织或相应组织标定的国际活性单位的材料。标定的国际活性单位的材料。参考标准血清参考标准血清 国家标准化组织根据国际标准化生产的法定材国家标准化组织根据国际标准化生产的法定材料。可用于鉴定仪器和鉴定方法准确性。料。可用于鉴定仪器和鉴定方法准确性。组织凝血活酶标准化组织凝血活酶标准化 应用的国际参考品（应用的国际参考品（international reference preparation IRP），有下列几种：），有下列几种：（1 1）单一组织凝血活酶国际参考品：是一种组织提取物的生）单一组织凝血活酶国际参考品：是一种组织提取物的生理盐水悬液制剂。理盐水悬液制剂。WHOWHO在英国使用的统一标准的“英国比较凝血活在英国使用的统一标准的“英国比较凝血活酶”（酶”（British comparative thromboplastin,BCTBritish comparative thromboplastin,BCT）为基础，制备）为基础，制备WHOWHO的原级凝血活酶参考品（的原级凝血活酶参考品（primary reference preparationprimary reference preparation），），如人脑组织凝血活酶，编号如人脑组织凝血活酶，编号67/4067/40。同时又以。同时又以BCT67/40BCT67/40为基础标化为基础标化了次级参考品（了次级参考品（secondary reference preparationsecondary reference preparation）。如牛脑组）。如牛脑组织凝血活酶，编号为织凝血活酶，编号为68/43468/434；兔脑为；兔脑为70/17870/178。后来。后来WHOWHO还公布了一还公布了一些次级组织凝血活酶参考品，如人脑或胎盘制剂，如些次级组织凝血活酶参考品，如人脑或胎盘制剂，如BCT/253BCT/253；兔；兔或兔、猴组织混合制剂，如或兔、猴组织混合制剂，如RBT/79RBT/79等。等。（2 2）复合组织凝血活酶国际参考品：它是组织提取物的生理盐水悬液）复合组织凝血活酶国际参考品：它是组织提取物的生理盐水悬液中加入适量的纤维蛋白原、因子中加入适量的纤维蛋白原、因子V V和氯化钙组成的制剂，如牛组织凝血活和氯化钙组成的制剂，如牛组织凝血活酶酶OBT/79OBT/79等。等。目前世界各国都广泛应用目前世界各国都广泛应用WHOWHO的这些参考品来校正本国或本地区制备的这些参考品来校正本国或本地区制备或生产的组织凝血活酶参考物。这样使世界范围内有了多种组织凝血活酶或生产的组织凝血活酶参考物。这样使世界范围内有了多种组织凝血活酶参考品。参考品。（3）组织凝血活酶工作制剂（组织凝血活酶工作制剂（working preparation,WP）的国际敏）的国际敏感度指数（感度指数（international sensitivity index,ISI）：由于不同组织凝血活酶）：由于不同组织凝血活酶对凝血因子的敏感性不同。为了使不同敏感性的组织凝血活酶在检测对凝血因子的敏感性不同。为了使不同敏感性的组织凝血活酶在检测PT中中能得到同样的结果，必须要制定一个共同的敏感性指标。这就需要通过自能得到同样的结果，必须要制定一个共同的敏感性指标。这就需要通过自制的试剂与国际参考品（制的试剂与国际参考品（IRP）进行比较，然后得出一个校正值。具体的）进行比较，然后得出一个校正值。具体的方法如下：方法如下：用国际参考品（用国际参考品（IRPIRP）标定国家、地区或本实验室的参考制剂）标定国家、地区或本实验室的参考制剂（reference preparation,RPreference preparation,RP）。）。用实验室参考制剂（用实验室参考制剂（RPRP）标定工作制剂（）标定工作制剂（WPWP）。）。1 1）标本：）标本：2 2份正常人血浆和份正常人血浆和6 6份口服抗凝剂达份口服抗凝剂达6 6周的患者血浆，连收周的患者血浆，连收1010天，共天，共6060份标本。份标本。2 2）测定：按一定顺序进行测定，每份标本重复测定）测定：按一定顺序进行测定，每份标本重复测定2 2次。将次。将PTPT测定测定的结果（秒）点在双的结果（秒）点在双 对数坐标纸上，横坐标代表对数坐标纸上，横坐标代表WPWP的的PTPT测定结果，测定结果，纵坐标代表纵坐标代表RPRP的的PTPT测定结果，画出最佳的各点拟合直线，得出定标测定结果，画出最佳的各点拟合直线，得出定标曲线，通过曲线，通过WP/RPWP/RP比值，或回归方程求出斜率比值，或回归方程求出斜率b b。3 3）计算）计算WPWP的的ISIISI值：值：ISIISI值愈接近于值愈接近于1.01.0，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和，表明组织凝血活酶试剂愈敏感，因此，生产和出售组织凝血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有出售组织凝血活酶试剂的厂商，必须在产品上标有ISIISI。二、凝血检验的质量控制二、凝血检验的质量控制(一一)标本采集的质量控制标本采集的质量控制:血标本的采取应注意的问题血标本的采取应注意的问题 1 1PTPT、APTTAPTT凝血实验检查均使用静脉血。采血人凝血实验检查均使用静脉血。采血人员应技术熟练，“一针见血”，以防止组织损伤，外源员应技术熟练，“一针见血”，以防止组织损伤，外源性凝血因子进入针管。性凝血因子进入针管。2 2凝血实验标本最好不与其他实验一起采集，否凝血实验标本最好不与其他实验一起采集，否则由于标本的分配、分装等而使血液停留在针管的时间则由于标本的分配、分装等而使血液停留在针管的时间延长，和一延长，和一 般血液采集，进入容器及进行实验所用时般血液采集，进入容器及进行实验所用时间越短，所分析的凝血因子被保护得越好。从输液三通间越短，所分析的凝血因子被保护得越好。从输液三通管取血的做法不可取。管取血的做法不可取。3 3取血时病人应松驰，环境温暖，防止静脉孪缩，取血时病人应松驰，环境温暖，防止静脉孪缩，止血带的压力要尽可能小，压力大及束缚时间长可影响止血带的压力要尽可能小，压力大及束缚时间长可影响局部血液的浓缩和内皮细胞释放局部血液的浓缩和内皮细胞释放t t-PA,PA,后者将引起纤溶后者将引起纤溶活性增强，血小板释放应及某些凝血因子活性增加。取活性增强，血小板释放应及某些凝血因子活性增加。取血注射器的针头长短和内径应标准化，国际上推荐用血注射器的针头长短和内径应标准化，国际上推荐用21G1.521G1.5或或20G1.520G1.5针头。取血时，拉针栓的速度要慢而均针头。取血时，拉针栓的速度要慢而均匀，使血液平衡地进入注射器，防止气泡的产生。匀，使血液平衡地进入注射器，防止气泡的产生。4 4一旦取样完毕，立即与抗凝剂充分混合。一般提一旦取样完毕，立即与抗凝剂充分混合。一般提倡倡 使用真空采血管。此管有充分的透明度，根据取血使用真空采血管。此管有充分的透明度，根据取血量设计，有量设计，有2.02.0mlml、5.05.0mlml、1010mlml各种血液收集管，真空各种血液收集管，真空负压并定量的抗凝剂，能保证抗凝剂与取血量的比例，负压并定量的抗凝剂，能保证抗凝剂与取血量的比例，且能有充分的空间便于血液和抗凝剂混合。且能有充分的空间便于血液和抗凝剂混合。5 5应该用硅化玻璃或塑料注射器采血。考虑到结应该用硅化玻璃或塑料注射器采血。考虑到结果的精确性，应将试管刻度的可能误差控制在既定体积果的精确性，应将试管刻度的可能误差控制在既定体积的的1010%以内。以内。6 6采血后标本在低温保存且在一定时间范围内。笔采血后标本在低温保存且在一定时间范围内。笔者曾对不同条件保存的血浆因子变化进行了探讨，结果者曾对不同条件保存的血浆因子变化进行了探讨，结果显示在显示在3232保存血浆保存血浆6 6小时、小时、1212小时、小时、2424小时小时因子活因子活性可分别消失性可分别消失50%50%、60%60%和和95%95%，即使保存在，即使保存在44内也分别内也分别消失消失5%5%、55%55%、70%70%。V V因子活性在因子活性在3232分别消失分别消失25%25%、40%40%和和80%80%，而在，而在44则仅损失则仅损失0%0%、5%5%、10%10%。因此测定。因此测定APTTAPTT的血浆在的血浆在-80