凝血五项.ppt

检验科现开展的凝血相关项目检验科现开展的凝血相关项目 APTTAPTT TTTT Fib/Fg Fib/Fg DDDD AT/PCAT/PC PTPT 纠正试验纠正试验 内源性因子内源性因子 外源性因子外源性因子 v v pltplt PLGPLG 3P3P 红细胞碎片红细胞碎片 FDPFDP 平衡：多系统间的相互制约平衡：多系统间的相互制约 血管内皮系统 凝血系统 抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统 血小板系统 血液流变系统 FVII(a)血管损伤血管损伤 TF TF-VIIa-Ca+表面接触表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa FVIII Ca+PL Ca+FXa FVa Ca+PL FX FII FIIa FV Fg Fb FXIIIa Ca+FXIII 凝血机制图凝血机制图 外源凝血系统外源凝血系统 内源凝血系统内源凝血系统 PT APTT TT DD 凝血酶原时间凝血酶原时间PT 反映外源性凝血途径反映外源性凝血途径中中II、V、VII、X因子因子水平的实验。水平的实验。反映外源凝血的筛选实验反映外源凝血的筛选实验 参考范围参考范围 平均值为（平均值为（12121 1）s s，超过正常对照值，超过正常对照值3s3s 为异常为异常 凝固时间 血浆 组织凝血活酶（含TF）Ca2+PT相关的一些问题相关的一些问题 凝血因子凝血因子 FVII,FX,FV 和凝血酶原和凝血酶原 PT延长可发生在延长可发生在 30%凝血酶原凝血酶原,或其他相关因子或其他相关因子 10%肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在成能力在50%以下时以下时 纤维蛋白原纤维蛋白原 中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少 或或发生获得性异常纤维蛋白血症发生获得性异常纤维蛋白血症 纤维蛋白原纤维蛋白原1 g/L 可以导致凝血实验结果严重影可以导致凝血实验结果严重影响响 Other factors PRP 和和 温度温度(冷血浆待测缩短冷血浆待测缩短)各种血栓性疾病的二级预防各种血栓性疾病的二级预防：如华法令：如华法令 遗传性或获得性出血的筛查遗传性或获得性出血的筛查 出血性疾病出血性疾病(如如VK缺陷，延长在缺陷，延长在INR2以上）以上）in patients who actually bleed(如如DIC，但主要用于评，但主要用于评估估DIC发展阶段，不作为诊断的主要依据发展阶段，不作为诊断的主要依据)screening before surgery（单纯正常或延长都不足以（单纯正常或延长都不足以确定是否出血）确定是否出血）coagulation factor assays(FVII,FX,FV,FII)少见少见 PT-based assays in combination with factor deficient plasmas PT相关的一些问题相关的一些问题 活化部份凝血活酶时间APTT 是反映是反映内源性凝血途内源性凝血途径径中中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的实验因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。反映内源凝血的筛选实验反映内源凝血的筛选实验 参考范围参考范围 3232-4343秒，受检者较正常对照值延长秒，受检者较正常对照值延长10s10s以以上才有意义。上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间 血浆 临床意义：临床意义：APTT为内源凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选为内源凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。试验。APTT延长延长见于内源凝血系统的因子（见于内源凝血系统的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天性减少、缺乏，纤溶亢进，维生素）先天性减少、缺乏，纤溶亢进，维生素K缺乏症，严缺乏症，严重肝脏疾病；重肝脏疾病；APTT缩短缩短见于先天性因子见于先天性因子增多症，口服避孕药，高凝状态和增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病；血栓形成性疾病；应用：应用：普通肝素治疗的首选监测指标。普通肝素治疗的首选监测指标。APTT 遗传或后天出血筛选遗传或后天出血筛选(如血友病如血友病A,B中型以中型以上上)狼疮抗凝血物的筛选狼疮抗凝血物的筛选 凝血酶时间凝血酶时间TTTT 反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 血浆血浆 凝固时间 标准凝血酶 参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义 临床意义：临床意义：TTTT延长延长 表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗 凝物增加凝物增加（以（以DICDIC时纤维蛋白原消耗为多见，时纤维蛋白原消耗为多见，也可见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、也可见于先天性低（无）纤维蛋白原血症、原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝 素抗凝物质增多及素抗凝物质增多及FDPFDP增多等。）增多等。）TTTT缩短缩短 主要见于高纤维蛋白原血症。主要见于高纤维蛋白原血症。含量增多：含量增多：见于感染（病毒、细菌）、恶性肿见于感染（病毒、细菌）、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织病、肾病综合征、风湿瘤、糖尿病、结缔组织病、肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、急性肾炎、热、风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、急性肾炎、尿毒症、外科手术后、休克、放疗、妊娠等非尿毒症、外科手术后、休克、放疗、妊娠等非特异性应急反应及老年人含量也会相对增多特异性应急反应及老年人含量也会相对增多 含量减少：含量减少：见于见于DIC的中、晚期及继发和原发的中、晚期及继发和原发性纤溶亢进、严重肝脏损伤、溶栓治疗后、先性纤溶亢进、严重肝脏损伤、溶栓治疗后、先天性纤维蛋白原缺乏症等。天性纤维蛋白原缺乏症等。临床意义临床意义 凝血系统凝血系统 内源性凝血 外源性凝血 凝血酶原 凝血酶 FXIII FXIIIa 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 FDP X,Y,D,E等碎等碎片片 X,X,等碎等碎片片 DD,DXD,DD,DXD,DD/E,YXDDD/E,YXD等等复合物复合物 一、一、D D-二聚体的产生二聚体的产生 纤溶系统纤溶系统 纤溶 凝固 16 D-二聚体降解片段 D-二聚体片段质量大小相差悬殊（分子量50228 000 Dal）参考值和医学决定水平 5000 g 高风险（死亡率相对增高）医学决定水平 危急值 参考值 天津医科大学总医院 18 五、五、D D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用 深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测 溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测 外科手术后的血栓监测外科手术后的血栓监测 妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测 恶性肿瘤、白血病恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测早期识别、血栓监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后）心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测 19 1.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是 用于排除DVT和PE。循证医学证实其 VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretest probability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。20 血管造影血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。D-二聚体二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合特别适合对门诊病对门诊病人的人的常规筛查常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。DIC实验室指标的选择和应用 同时有三项以上异常：血小板计数：100109/L，或进行性下降 血浆纤维蛋白原：4.0 g/L,或进行性下降 D-二聚体、FDP：进行性增高 凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec 纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低 抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用）F活性：50%（肝病必备）22 3.3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。23 不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。24 D-二聚体升高 凝血凝血/纤溶纤溶亢进亢进 血栓形成血栓形成 D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？Brotman DJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)D-二聚体阳性结果的解释 0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。25 D-二聚体检测的技术现状 制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。无统一的国际标准