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国内外临床输血指南及应用国内外临床输血指南及应用 湘雅医院输血科湘雅医院输血科 李碧娟李碧娟 依据依据 卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法 欧洲严重创伤出血处理指南 新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践 第三版 美国红十字会输血实践指南 第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心临床输血手册 第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会 红细胞的作用红细胞的作用 携氧携氧 止血止血 免疫免疫 传导神经递质传导神经递质 红细胞的携氧功能红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能红细胞的直接止血功能 止血止血 红细胞可加速早红细胞可加速早 期血栓的形成期血栓的形成 红细胞的间接止血功能红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。要因素是红细胞比容。血管中心的红细胞轴流血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易切应力较大的区域容易被激活。被激活。红细胞的免疫功能红细胞的免疫功能 红细胞主要通过红细胞主要通过粘附致病原并将其粘附致病原并将其运送到肝脾网状内运送到肝脾网状内皮系统，余下的少皮系统，余下的少数致病原可被红细数致病原可被红细胞、胞、T T、B B淋巴细淋巴细胞及吞噬细胞共同胞及吞噬细胞共同免疫粘附免疫粘附 和杀伤。和杀伤。红细胞血型抗原多样性红细胞血型抗原多样性 总则总则 AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 细则细则 年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L 细则细则 急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿Hb 70g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 严重烧伤患者Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血？何时使用非限制性输血？有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 乳酸水平增高 红细胞输注的最新原则红细胞输注的最新原则 个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血 地中海贫血的患者和孕妇一样，产生了一个抗体，就会接二连三产生其他抗体，应该进行所有抗原匹配的输血 急性失血的输血指征急性失血的输血指征 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容 重症贫血病人的输血重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险 血小板输血指南血小板输血指南 血小板除了参与止血，还有维持血管壁的完整性及微循环通畅的作用 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用 血小板输血指南血小板输血指南 骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L 手术失血对血小板的影响手术失血对血小板的影响 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（50109/L）是止血异常的最重要的原因 稀释性血小板减少的表现稀释性血小板减少的表现 微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血 流出的血液无凝块或凝块很少 流出的血液接近全血成分 输注血小板有效 低体温时血小板不工作 外科手术血小板输血指南外科手术血小板输血指南 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 免疫性血小板减少症免疫性血小板减少症 血小板输注指南血小板输注指南 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数 血小板输注禁忌症血小板输注禁忌症 TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成 紧急情况下的血小板输注紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例 RhDRhD不相容血小板输注不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体 输注血小板注意事项输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过敏反应多见 凝血因子凝血因子 凝血因子：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质 凝血三要素：血管、血小板、凝血因子 凝血因子凝血因子 按照被发现的先后顺序用罗马字命名为，加上前激肽释放酶、高分子量激肽原，共14个凝血因子 F是因子的活化状态 除F是Ca2+外，余凝血因子都是蛋白质 多数由肝脏合成 凝血过程 一些凝血因子的特性一些凝血因子的特性 凝血因子 血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 实验室检测指标实验室检测指标 外源性凝血状态评估：PT、PTA、INR 内源性凝血状态评估：APTT、CT、ACT 共同途径凝血状态评估：上述所有指标+FIB+TT 红血栓的形成红血栓的形成 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 先天性：多为单个凝血因子缺乏 甲型血友病（F缺乏）乙型血友病（F缺乏）丙型血友病（F缺乏）血管性假血友病（vWF缺乏）获得性：常为多种凝血因子缺乏 临床表现：自发性出血 损伤后难以止血 凝血因子稀释或减少的表现凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血 渗出的血液无凝块或凝块很少 渗出的血液淡红色，有形成分较少 输注冷沉淀或血浆有效 酸中毒时凝血因子不工作 国外常用的凝血因子制品国外常用的凝血因子制品 rF、rF、rFa 纤维蛋白原、F、FXI、F浓缩剂 von Willebrand 因子复合物 凝血因子制品的缺陷凝血因子制品的缺陷 半衰期短，F：8-12h，FIX：18-24h，rFa：2-4h 需要多次输入，容易产生中和抗体，从而影响疗效，甚至导致输注无效 血栓形成 输血不良反应：过敏反应、变态反应、溶血反应 FFPFFP的应用指征的应用指征 PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP 需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血 小儿血浆输注注意小儿血浆输注注意 小儿发生细菌感染，细菌分解了红细胞上的唾液酸，造成隐蔽性T抗原暴露 所有血浆均含有抗T 输注血浆容易造成溶血反应 冷沉淀（血浆中的精华）冷沉淀（血浆中的精华）含有、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白，共同拮抗穿孔素，遏制细胞因子风暴 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用 SlitSlit蛋白与输血蛋白与输血 Slit蛋白是一种分泌型糖蛋白，由一个N-端信号 肽、四个富含亮氨酸的重复序列（LRRs）、九个 EGF样重复序列和一个C-端的半胱氨酸结合而成。受体Robo胞外区是由5个Ig样功能区和3个FN样结 构域组成，胞内区由4个CC基序组成。Fernandis A Z,Ganju R K.Slit:a roadblock for chemotaxisJ.Sci STKE,2001,2001(91):e1.研究背景 冷沉淀与冷沉淀与SlitSlit蛋白蛋白 感染病人输注冷沉淀感染病人输注冷沉淀 后临床症状改善后临床症状改善 炎症炎症 反应减轻反应减轻 细胞因子分泌减少细胞因子分泌减少 治疗有效，治疗有效，Slit2蛋白水蛋白水平下降！平下降！纤维纤维连接连接蛋白蛋白 维持血管的维持血管的完整性完整性 增强网状内增强网状内皮系统功能皮系统功能 减少局部细胞减少局部细胞因子因子 调节补体调节补体系统系统 补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱 稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能 促进单核巨噬细胞的吞噬功能 补充和调节Slit2蛋白分泌，稳定溶酶体膜 稳定内环境 冷沉淀治疗感染的作用机制冷沉淀治疗感染的作用机制 恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤与冷沉淀 恶性肿瘤病人凝血功能紊乱，常处于高凝状态，易形成静脉血栓、动脉血栓和血栓性静脉炎 高凝状态促进肿瘤的生长和转移，与患者的预后有着密切关系 恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤与冷沉淀 大量组织因子活化了凝血途径 纤维蛋白原的分解及纤溶系统受到抑制 抑制凝血途径激活、降低纤维蛋白原浓度是治疗肿瘤患者的重要措施 预防性使用抗凝药物可以明显改善预后 恶性肿瘤与冷沉淀恶性肿瘤与冷沉淀 冷沉淀含有大量的纤维蛋白原及其他凝血因子，激活凝血功能，处于高凝状态的恶性肿瘤患者应慎用 当肿瘤患者发生大出血时，应根据凝血功能检测结果补充凝血因子，用量宜偏小，止血即停用 20142014年世界献血年世界献血者日关注点是：者日关注点是：“安全血液挽救“安全血液挽救母亲生命”母亲生命”World Blood Donor Day（14 June）残酷的现实残酷的现实 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因 所有病例均发生在发展中国家 妊娠期血液生理妊娠期血液生理 血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多 60%95%的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，活性升高尤为明显 妊娠期母体血液生理变化妊娠期母体血液生理变化 PT、APTT轻度缩短，TT无明显变化 血浆纤溶活性明显降低，分娩时处于被抑制状态 血小板变化不大 胎盘娩出后纤溶活性迅速增高 妊娠期输血风险妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI）可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒 慢性贫血孕妇慢性贫血孕妇 应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠 产科出血产科出血 大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰 对于